老年人肺结核病

老年人肺结核病症状

　　1.发病过程和临床类型

　　(1)原发型肺结核：

老年病人极度少见，为初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发复合征，有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。

　　(2)血行播散型肺结核：

大多伴随于原发型肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。由肺静脉入侵经体循环则引起全身播散性结核病;经肺动脉、支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核;极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉或其分支，引起一侧或一部分肺区的粟粒性结核。本型肺结核发生于免疫力极度低下者，诱因包括药物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期内大量细菌入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床表现复杂多变，常伴有结核性脑膜炎或其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。

　　(3)继发型肺结核：

由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以是外源性重复感染。本型是成人肺结核的最常见类型，但成人肺结核并不限于此型。常呈慢性重复感染或呈慢性起病及经过，但也有呈急性起病和临床过程者，称为慢性结核似不十分确切。而浸润性肺结核的名称仅是着眼于病理X线形态，亦非本型结核病的准确表达。根据发病学称为继发型或原发后肺结核则是合乎逻辑的。继发肺结核可以发生在原发感染后的任何年龄，以成人多见。其诱因除全身免疫力降低外，肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发。但临床上绝大多数继发型肺结核并无明确诱因可寻。由于免疫和变态反应的相互重叠以及治疗措施的影响，继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出型浸润性肺结核、增生型肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空肺结核等区分。但继发型肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种为主，随着强力高效化疗的推行，其中不少区分已很少临床意义。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪样坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发型肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。

　　2.症状和体征

肺结核的临床表现多种多样。虽然不同类型和病变性质、范围可以是重要决定因素，但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响，例如有的病例X线上病变范围颇广，组织破坏甚重，而临床症状较轻。

　　(1)全身症状：

发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜间盗汗。有的患者表现为体温不稳定，于轻微活动后体温略见升高，虽经休息半小时仍难平伏;当病灶急剧进展扩散时则出现高热，虽稽留热型或弛张热型，可以有畏寒，但很少寒战，出汗一般也不多。肺结核高热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善，但全身状况相对良好，有别于其他感染如革兰阴性杆菌败血症患者的极度衰弱和萎颓表现。其他全身症状有食欲减退、体重减轻、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性和自主神经功能紊乱表现。

　　(2)呼吸系统症状

　　①咳嗽咳痰：

浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞时痰量增加，若伴继发感染，则痰呈脓性。合并支气管结核时出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣音或喘鸣。

　　②咯血：

1/3～1/2病人在不同病期有咯血。破坏性病灶固然易于咯血，而愈合性病变纤维化和钙化病亦可直接或间接(继发支气管扩张)引起咯血。结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高，常表现痰血;病变损伤小血管则血量增加;若空洞壁的肺动脉瘤破裂则引起大咯血;广泛病变累及支气管动脉亦易导致大咯血。咯血的临床症状和严重性除与咯血量有关外，在很大程度上还取决于气道清除能力和全身状态。凡合并慢性气道疾患、心肺功能损害、年迈、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使气道清除机制受损的状态均容易导致窒息。咯血易于引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后持续高热常是有力提示。

　　③胸痛：

部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。

　　④气急：

重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增速。但真正的气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚或合并肺气肿、肺心病时。

　　(3)体征：

取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出为主或呈干酪性肺炎且病变范围较广时，出现实变体征，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞性肺结核的体征有胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或有湿啰音以及肺气肿体征。粟粒性肺结核很少肺部体征，偶可并发成人呼吸窘迫综合征，则见严重呼吸困难和发绀。支气管结核有局限性哮鸣音，尤于呼气末或咳嗽时易闻及。

　　3.老年人肺结核表现多不典型

无症状者高达26%，与青壮年患者比较有以下特点：

　　(1)老年肺结核男多于女，男性为女性的4～8倍。

　　(2)症状不典型，由于老年人免疫功能低下，所以结核病中毒症状不明显。起病隐袭，全身症状表现为主，呼吸道症状轻微，如常表现为贫血，消瘦，食欲减退，嗜睡等，发热、盗汗症状出现几率显著低于中青年患者。少数患者则以神志不清，大小便失禁为首发症状，或以低蛋白血症，低钠低钾血症表现为主。极易误诊。

　　(3)慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核患病人数明显增多。

　　(4)病变范围广泛，空洞型者多。有报道老年肺结核X线表现中，空洞者占53%。

　　(5)排菌病人多。

　　(6)病程长，难治、复治病例多，老年人肺结核多由青年期患病迁延而来，或青年时期已治疗，老年时由于免疫功能低下而引起复发，病程长，治疗难度大。

　　(7)并发症与合并症多，老年人肺结核86.6%有并存病，主要为糖尿病、肺心病、冠心病、高血压病等。

　　 4.诊断

　　尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查，但必须结合病史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断。如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。