急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成

急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成一般治疗

急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成西医治疗

　1、治疗

　　急性肠系膜缺血病人主要并发于心血管疾病，而急性肠系膜上动脉闭塞又会加重心血管疾病，因而应把改善心脏功能和病人全身情况放在同等重要位置，在积极抗休克、抗感染纠正酸中毒、维持水电解质平衡、加强营养支持等措施的同时，尽快手术探查，不可顾此失彼。在对病人一般情况及心脏情况予以诊断及处理后，即进行选择性动脉造影，如发现有栓塞及血管痉挛时，可经动脉导管灌注罂粟碱，也可灌注溶栓剂如尿激酶、链激酶以溶解栓子，有的报告应用经皮血管腔内气囊成形术者，但效果都不肯定，仅有少数早期病人经治疗后可获得疗效，这些治疗方法虽有发展的前景，但当前仍是以手术治疗为主，特别是病人已出现腹膜刺激症状时则更不宜等待。剖腹探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端，肠管缺血的范围不大，并已出现坏死现象时，则可进行部分肠切除吻合术。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15cm的正常肠管，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除，切除范围不足即可能术后肠管再次坏死，发生吻合口漏。在肠坏死范围小切除后不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。部分点片状肠管的坏死，可缝合坏死上、下端的正常浆肌层，将坏死部位翻入肠腔。但在肠管已发生大面积不可逆性坏死，尽快切除坏死肠襻，减少毒素吸收可能更为有益，范围虽大也只能将坏死肠切除，吻合剩余肠恢复胃肠道的通畅，切除缘必须保证血运良好，以免术后发生瘘。术后按短肠综合征给予积极治疗。

　　为了解血液恢复后肠襻的活力，除观察肠管颜色、蠕动及肠系膜缘动脉搏动外，还可用荧光法探测局部有无血液循环。从周围静脉内注射铊荧光素钠后，于暗室中通过紫外线光观察肠管，局部如发黄色荧光则有血循环存在，肠管有活力。应用多普勒(Doppler)超声测定肠系膜血管也是一种常用的方法，其他尚有肠肌的肌电测定，99mTc标记白蛋白检测，肠管表面氧检测，以及红外线体积描记图(photo plethysmography)等，但均需有特殊设备与时间。当不能完全肯定肠是否仍有活力，可将肠管纳入腹腔关闭，术后供氧纠正血浆容量，应用强心剂提高心排出量，从选择性肠系膜上动脉导管灌注血管活性药物，以扩张血管增加血流量，并在术后24～36h再次剖腹观察肠管情况，当可确定肠管是否存活。再次剖腹应决定于第一次手术结束时而不是在术后再作考虑，术后疼痛、压痛与肠麻痹将掩盖肠坏死的表现。因此，当再次剖腹一经决定必须按时实行，以确保及时处理已坏死的肠管，增加病人的安全性。

　2、预后

　　急性肠栓塞病人术后的监测、治疗甚为重要，尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、动脉血气分析，水、电解质等的测定如有异常均需及时加以纠正，预防心力衰竭的发生。手术前后需应用适合的抗生素防治感染。如原已置有动脉导管者可经导管继续给予抗凝药与血管扩张药，并在24h后造影观察血管是否通畅。在未放置导管者，术后宜立即预防再发生栓子与肠系膜血管术后栓塞。也有作者不赞成用肝素以防肠管出血而应用低分子右旋糖酐。这类病人术后宜较长时间应用华法林(warfarin)以减少再次发生栓子。急性肠系膜上动脉闭塞的预后较差，病死率在85%左右，栓塞病人为75%～80%，而血栓形成病人为96%～100%。积极的放射介入与外科治疗可改善预后，再次剖腹观察对减少这类病人的术后死亡率与并发症发生率有着积极意义。短肠综合征，再栓塞，肠外瘘，胃肠道出血，局限性肠纤维化狭窄等是术后可发生的并发症。营养支持对保证患者的营养补充，防止负氮平衡，增强免疫功能，减少其他并发症的发生具有重要意义，值得应用。