极外侧型腰椎间盘突出症

　　(一)发病原因

　　由于腰椎间盘退行性变及突出在极外侧而引起一系列临床症状。

　　(二)发病机制

　　腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内，然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，称做极外侧间隙(far lateral space)，该间隙的前方为椎体和椎间盘，约占腰椎横径的30%～40%，表面有后纵韧带附着，后方为黄韧带，外侧为横突间韧带。神经根自椎间孔发出后即进入极外侧间隙，于椎间盘的后方横穿而过。在这一间隙中，硬膜外脂肪和静脉均很丰富，神经根和后根神经节的背侧常由静脉所覆盖，再往外侧靠近横突间韧带处则可发现根动脉和根静脉。经解剖学研究发现，腰椎椎弓根由椎体的发出部位自腰1～腰5逐渐偏向前外侧，与此同时，横突由椎弓根的发出部位亦逐渐趋向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐渐增粗并逐渐斜向外侧，椎弓根的宽度也随之增加。根据以往文献中记载，神经根在椎间盘后方穿出椎间孔横向走行。但根据Fournier等的观察，神经根在神经根管内的走行实际上是由内上至外下斜行走行，其角度几乎达到垂直。相比较而言，第1～3腰神经在神经根管内的走行角度更为垂直，在椎间孔外的走行路线则位于椎间盘的后外方;而第5腰神经在神经根管内的走行方向为斜行，行程也更长，其椎间孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎间盘的外侧。这样，当上位腰椎的椎间盘向椎间孔外突出时，距离其后方的神经根较远，不易造成压迫;而在下腰椎神经根，受压的机会显然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1极外侧间隙减小，无疑增加了腰5神经根受压的机会。

　　根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分成两种类型，即椎间孔内(intraforaminal)突出型与椎间孔外(extraforaminal)突出型。由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫，而神经根由于椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制移动余地很小，很容易受压而引起症状。与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出有所不同的是，其压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎间孔外，即腰3～4椎间盘突出压迫腰3神经根，腰4～5和腰5～骶1椎间盘突出分别压迫腰4和腰5神经根。另外，其在各间隙的发生率亦有所差异，即腰4～5突出最为多见，其次为腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中发生在腰3～4者比例相对较高，而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生于腰4～5和腰5～骶1。极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及骶神经根。