惊恐症

惊恐症一般治疗

　　(一)治疗

　　目的在于尽早控制惊恐发作、预防再发和引起广场恐怖。

　　1.早期治疗 在处理初次的惊恐发作时，应向患者说明由焦虑导致的躯体症状貌似可怕，其实是无害的，并解释患者的“担心失去自我控制或死去”想法是焦虑导致的认知障碍，会使焦虑进入恶性循环，从而防止惊恐障碍的进一步形成。患者应被告知回避行为的重要性，回避产生惊恐障碍的场所会导致广场恐惧。

　　2.药物治疗 可选用以下药物：

　　(1)三环类抗抑郁剂：一些抗抑郁药大剂量应用时有抗惊恐发作的作用。故常被作为一线药物，较多选用丙米嗪，每天剂量50～300mg：可从小剂量10mg或25mg开始，逐渐加量，大多数患者日用量至少在150mg以上才见效。氯米帕明(氯丙咪嗪)(25～200mg/d)亦可使用。对抗胆碱能副反应不能耐受者，可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出现低血压的老年人，可选用去甲替林(nortriptyline)。阿米替林对减少惊恐发作同苯二氮卓类相似，并很少引起依赖和撤药反应。但该药起效较慢，并有较多的不良反应，并且阿米替林对惊恐障碍的初期效果表现为提高觉醒水平，包括焦虑不安、失眠以及交感神经兴奋。因此该药需从小剂量开始应用。大约有2/3对苯二氮卓类或阿米替林有效的患者在停药6周后复发，并需要进一步治疗。

　　(2)5-羟色胺回收抑制剂：可作为一线药物，特别是对三环类副反应不能耐受者;合并强迫症状或社交恐惧症的患者可作为首选。常用药物有：帕罗西汀(20～60mg/d)，氟西汀(5～20mg/d)、舍曲林(50～150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d)，早晨服用。SSRI(如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其缓释剂)，以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁药同样可控制惊恐发作的症状，其效果同阿米替林相当。该药没有阿米替林的抗胆碱能和心血管系统的不良反应，但其特有的不良反应可使一部分患者无法耐受而终止服药。

　　(3)单胺氧化酶抑制剂：适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者;合并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首选。常用药物有：苯乙肼(15～60～90mg/d)和反苯环丙胺(tranylcypromine，10～80mg/d)，早晨服用。

　　(4)高效苯二氮卓类：适用于对各种抗抑郁剂不能耐受者;预期焦虑或恐怖性回避很突出，以及需要快速见效的病例可首选。常用药物有：阿普唑仑和氯硝西泮。后者药物作用时间较长，较少戒断反应。苯二氮卓类在控制惊恐发作时必须大剂量地使用并持续数月，但会因此引起依赖性和撤药反应。常规使用药为阿普唑仑，该药在治疗剂量时，其效价较地西泮高而镇静作用相对较弱，通常需6mg/d才可控制惊恐发作(与60mg地西泮相当)，加药需2～3周，撤药需缓慢，一般在6周以上。

　　(5)其他药物：文法拉辛(venlafaxine，50～75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone，200～600mg/d)可试用于其他药物疗效不佳的患者。

　　由于本病容易复发，各种治疗时期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3～5年，才能充分缓解。

　　3.心理治疗 用药物治疗控制惊恐发作之后，常需配合心理治疗，才能消除预期焦虑和恐怖性回避。

　　(1)支持性心理治疗：向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担，鼓励患者坚持治疗计划。组织同类患者参加小组治疗，互相帮助，能起到更好的效果。

　　(2)认知行为治疗：认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗。认知疗法短期效果同药物治疗相当，并有较低的复发率。但该治疗需专科医师进行，并较费时间，一般在行认知治疗前应先行药物治疗。

　　①可选择以下方式进行：在发作间歇期有慢性过度换气，而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者，可导致低碳酸血症和碱中毒，从而降低脑血流量，引起头晕、意识模糊和人格解体等症状。采用抗惊恐药物控制惊恐发作，或通过呼吸的行为训练，教患者调节呼吸频率不要过度换气，可使惊恐发作显著减少。

　　②暴露疗法：让患者通过默想，暴露于惊恐发作时的躯体感受，以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者，宜采取现场暴露，使患者能逐步适应害怕的情境。

　　③放松训练：可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部、上肢、胸腹部、下肢各组肌肉，达到减轻焦虑的目的。也可让患者学会保健气功，放松全身肌肉、调节呼吸、意守丹田，消除杂念。

　　④认知重建：对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释，让患者意识到这类感觉和体验是良性的，对健康不会导致严重损害。

　　(二)预后

　　本病通常起病于少年晚期或成年早期，35～40岁再有一次发病高峰期。近年发现儿童期也可发生本病。有的病例可在数周内完全缓解，病期超过6个月者易进入慢性波动病程。没有广场恐怖伴发的患者治疗效果较好。继发广场恐怖者预后欠佳。约7%的病例有自杀未遂史。约半数以上患者合并重型抑郁发作，使本病自杀危险性增加，特别值得重视。