肩关节不稳定

　　一、发病原因

　　1.先天性或发育性因素 骨骼因素：肩盂发育过小、臼面过深、肩盂过度后倾(后张角过大)、肩盂后下缘缺损等均是盂肱关节不稳定的重要因素。

　　肱骨头发育异常、后上方缺损(西洋斧状畸形)、肱骨逆向扭转畸形使肱骨头前倾角过大等往往是复发性肩关节脱位的基础。

　　软组织因素：见于胚层发育缺陷(messoderal)所致的全身性关节囊及韧带松弛征(Ehlers-Danlos syndrome)。

　　2.麻痹性因素 肩周主要肌肉及支配肌肉的神经可因麻痹而致肩关节不稳定。臂丛神经损伤(包括产伤)、腋神经损伤、肩胛上神经卡压症、副神经损伤以及新生儿产瘫后遗症等均可造成肌肉瘫痪，发生肩关节不稳定。

　　3.外伤性因素 青壮年的外伤性肩关节脱位可造成关节囊的撕脱、盂唇剥离以及盂肱中、下韧带损伤及松弛，是导致复发性肩关节脱位和半脱位的常见原因。盂唇撕脱很难愈合，前下方盂唇撕脱可造成复发性肩关节脱位，前方盂唇剥离则易造成复发性肩肱关节半脱位。

　　肩袖的功能不仅关系到肱骨近侧端的运动，而且对盂肱关节的稳定至关重要。肩袖广泛撕裂使盂肱关节在前后方向及上下方向出现不稳定。老年患者发生肩关节脱位的同时常合并肩袖损伤，以致日后出现肩关节不稳定。

　　肩袖间隙分裂(tear of rotator interval)是肩袖损伤的一种特殊类型。冈上肌腱与肩胛下肌的肌间隙分裂使完成臂上举时二肌的协同作用，以及肱骨头固定于肩盂上的合力作用明显减弱，造成关节失稳，以及上举过程中的肩肱滑脱(slipping)现象。

　　4.特发性肩松动症 特发性肩松动症为一种无明确原因、无解剖形态异常的肩关节多向性不稳定，可发生于单侧或双侧。X线检查见在上位出现肩肱关节滑脱现象，向下牵引上臂时出现肱骨头向下松动(losening)。本症在英美的文献中被称为多向性肩关节不稳定或多向性盂肱关节半脱位(multidirectional unstable shoulder)，在日本则被称为动摇性肩关节症(loose shoulder)。有些学者认为，本症患者的肩盂后下缘有缺损，肩盂后张角过大，是一种严格局限于肩肱关节内的不稳定。

　　5.精神因素 随意性盂肱关节脱位及半脱位因肌肉随意收缩所致。Rowe在1973年强调指出了本病病因中精神因素的重要性。

　　二、发病机制

　　广义的肩关节是指盂肱关节(第1肩关节)、肩峰下关节(第2肩关节)、肩肋胸壁间连结、喙肩锁间连结、肩锁关节及胸锁关节6个部分构成的关节复合体，前三者是肩关节复合体的主要运动部分，后三者属于微动部分。

　　狭义的肩关节是指盂肱关节而言。盂肱关节是由肩盂与肱骨头组成的杵臼关节。肱骨头较大，近似球形：肩盂关节面近似卵圆形，其面积仅为肱骨头关节面的1/3，其盂较浅，呈碟状，周边有纤维软骨环绕形成盂唇。肩关节囊壁较松弛且富有弹性，在前、后部及腋部形成皱襞，使肩关节保持了最大的活动范围。肩关节不稳定通常是指肩肱关节的失稳。

　　肩关节依靠其韧带组织、关节囊以及周围的肌肉保持其稳定性，主要的稳定结构除了纤维关节囊、肩肱韧带、喙肱韧带以及加深关节盂的盂唇等关节内稳定装置以外，还有肩袖肌群(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌)、三角肌、肱二头肌、肱三头肌以及连接躯干和肩胛带的肌群(胸大肌、胸小肌、菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、斜方肌、前锯肌等)。肩关节内稳定装置、肩袖肌群、三角肌、肱二头肌及肱三头肌对肩肱关节的稳定性最重要。这些肌肉既是肩关节的稳定结构，又是肩关节运动的动力装置。