继发性化脓性腹膜炎

　　一、症状

　　 1.症状

　 　(1)腹痛、腹胀：

是最主要和最常见的症状。可呈严重的局限性或弥漫性腹痛。其腹痛的部位与原发疾病的病因和病程、炎症是局限性或弥漫性以及病人的反应性有关。多数为突然发生，持续存在。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。病人多喜取屈曲体位，拒绝移动。局限性细菌性腹膜炎时(如无并发症的急性阑尾炎、胆囊炎等)其疼痛先局限于原发病变的炎症部位，起病缓，呈胀痛或钝痛，随着病变的进展炎症扩散而延及全腹，疼痛也逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。弥漫性腹膜炎时(如消化性溃疡、胆囊等急性穿孔)，胃肠道内容物等突然渗漏到腹腔内，刺激腹膜，则引起全腹突发性剧痛。在接受类固醇治疗、自发性细菌性腹膜炎、老年人、身体极度衰弱的病人，其疼痛可能被掩盖而变得不明显和缺如。在急性腹膜炎的早期，若伴发麻痹性肠梗阻或腹水时，可出现程度不同的腹胀。随着肠梗阻的加重，腹部膨胀会更加明显。腹胀加重是病情加重的一项重要指标。

　　(2)恶心、呕吐：

是最早出现的常见症状，由于腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一。发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常伴有黄绿色胆汁，甚至棕黄色粪便内容物，并伴有恶臭。

　　(3)体温、脉搏：

在急性腹膜炎的早期，病人常有虚脱现象。体温可以正常或偏低，以后逐渐升高。体温升高常与呼吸、脉搏平行增速，并可伴寒战，此多为败血症的征象。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

　　(4)其他：

急性腹膜炎发病时还可出现厌食、便秘等症状。随着病情的发展可出现汗多、口干、眼窝凹陷、皮肤干燥、尿少等脱水症状。呼吸浅而快多提示横膈受刺激而使其运动受限，同时可伴有呃逆和肩痛。此外急性腹膜炎发病时，还可出现与病因相关性其他临床表现。

　　2.体征

病人常被迫体位，表情痛苦，面色灰白，脉搏细数或摸不清，血压下降，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛，腹壁肌肉紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身状况不同而轻重不一。腹部压痛和反跳痛几乎始终存在，通常遍及全腹，常提示弥漫性腹膜炎的存在。若为局限性腹膜炎时，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处，常在原发病灶部位最明显，原发病灶部位轻度叩击痛常是其特征，有助于定位诊断。在腹膜炎的晚期、严重毒血症、腹壁松弛或肥胖的病人，腹肌强直常常减弱或缺乏。腹部由于胀气，叩诊时可呈鼓音，胃肠道穿孔时，肝脏浊音界缩小或消失;腹腔液体积聚时，可出现移动性浊音。在急性腹膜炎早期可听到肠鸣音，随着病情的发展逐渐减弱，出现弥漫性腹膜炎或肠麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。盆腔腹膜炎常伴有直肠和阴道的触痛。直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。当腹腔内炎症局限，形成脓肿或炎性肿块时可扪及边缘不清的肿块。

　　腹膜炎的诊断常需仔细询问病史、认真体格检查及依靠实验室检查、影像学检查等来综合判断。

　　 二、诊断

　　 1.病史

通过仔细询问病史，可大致了解引起腹膜炎的细菌来源。

　　2.有急性腹痛及腹膜刺激征

值得注意的是在儿童由于腹肌尚未充分发育，老年人腹肌已萎缩，故腹肌紧张就不如青壮年显著;在某些疾病，如肠伤寒穿孔或应用皮质激素后腹膜刺激征减轻。