后天性动静脉瘘

　　 后天性动静脉瘘症状

　　动静脉瘘的诊断一般并无困难。在贯通性外伤史，病人可自己发现有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧肢体肿胀，静脉曲张和静脉瓣膜机能不全，肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有疤痕、杂音和震颤时，应考虑到动静脉瘘之诊断。急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤。检查病人时，由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位，动静脉瘘的诊断和处理常被延误。

　　动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近动的静脉同时受伤时，创缘彼此直接对合，在数天之内就可直接交通，称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合，而在二者之间有血肿存在，以后血肿机化，形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管，称间接瘘。

　　瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚，后期发生退行性改变，平滑肌纤维萎缩，弹力纤维减少，管壁变薄，以及粥样斑块形成。如瘘孔大，邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因血流量减少而缩小。

　　静脉逐渐扩张，远端可达最后一个瓣膜，近端可达腔静脉。如瘘孔大，静脉内压力骤增，外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块，很象是假性动脉瘤。瘘孔小时，在瘘管处静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织增生，由于静脉壁逐渐增厚，形成“动作样壁”。所以，外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性，内弹力层继裂和消失。远端静脉扩张和抻长，随后，静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全。动静脉瘘促进大量侧支循环形成，静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多，浅表静脉广泛曲张。

　　动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见，多数外伤性动脉瘤，其部位可在动脉侧，静脉侧，或者在动静脉之间。

　　㈠动静脉紧贴为一裂孔隙，有的伴有动脉瘤或静脉瘤。

　　㈡单纯的交通导管，有如同动脉导管未闭一样，有的伴有动脉瘤或静脉瘤。

　　㈢囊状交通，有的伴有动脉瘤或静脉瘤。

　　创伤性动静脉瘘主要发生在四肢，头颈部较少，胸腹部则更少。在四肢，下肢比上肢多见;在下肢，股浅动脉比股深动脉多见。

　　1、急性动静脉瘘

可在受伤后1h发生。受伤时出血量大，似喷射状，但创口一般不大，损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞，因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及震颤和闻及杂音。多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。

　　2.慢性动静脉瘘

其临床症状是逐渐发展的，主要是患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力。颈部动静脉瘘可出现头痛、头昏、记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状。近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷、心悸、气急，甚至出现心力衰竭。体征上主要有以下表现：

　　(1)杂音和震颤：

在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样“机器”杂音，杂音在心脏收缩期增强，并沿血管近侧和远侧传播，舒张期减弱，但并不消失。瘘口愈大，杂音愈响。在瘘口相应的体表可触及震颤。

　　(2)静脉瓣膜功能不全：

由于动脉内的高压血流通过瘘口流入静脉，导致静脉压增高，静脉瓣膜关闭不全，使动静脉瘘附近或远端浅表静脉显著扩张和弯曲。静脉回流受阻，肢体远端出现水肿，淤滞性皮炎，色素沉着和溃疡等。

　　(3)局部皮温升高：

动静脉瘘部位的表面皮肤温度与对侧肢体相同部位比较，有不同程度升高，瘘口远侧部位肢体皮温正常或低于正常。

　　(4)心脏扩大和心力衰竭：

动脉血流经瘘口流入静脉，心脏的回流血量增多，可引起心脏容量负荷过重，而致心脏扩大，导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小、部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，出现心力衰竭越严重，肢体的动静脉瘘，出现心力衰竭较晚，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。

　　后天性动静脉瘘的诊断一般并不困难，病人均有外伤史，受伤部位常有肿块，伴连续性杂音和震颤，病程稍长患肢有肢体肿胀，静脉曲张，静脉瓣膜功能不全或慢性溃疡，受损局部皮温比对侧肢体高，心脏可能扩大的症状和体征，应考虑动静脉瘘的诊断。手指压迫瘘口可引起脉率减慢，血压上升，病变部位静脉血氧含量增高，动脉造影显示静脉早期显影等也都有助于动静脉瘘的诊断。急性动静脉瘘病人常伴有严重的多发性创伤或有多肢体多处贯通伤而忽略诊断，应引起注意。