梗阻性肾病

梗阻性肾病一般治疗

　　一、治疗

　　梗阻性肾病的治疗主要有以下几点：

　　1.去除危及生命的病症

　　(1)革兰阴性败血症：

在严重部分或完全性梗阻并发肾盂肾炎发热时，应作血和尿细菌培养、菌落计数、药敏试验，并用针对性强的抗生素积极抗感染治疗。

　　(2)急性肾乳头坏死：

常由梗阻并发的肾盂肾炎引起，此种情况肾组织可迅速被破坏，患者可出现急性肾衰竭，应当立即采取措施，必要时紧急手术解除梗阻。

　　(3)急性或慢性肾衰：

当发生高血钾，酸中毒，抽搐，昏迷或心包炎时，需要先进行血液透析维持生命，然后采取措施去除梗阻。

　　(4)梗阻后利尿：

引起严重电解质紊乱和体液容量缩减及低血压时，需紧急予以纠正。

　　2.解除梗阻和治疗并发症以保护肾功能

采取一切必要措施防止肾功能恶化并使肾功能恢复。外科手术减低肾内压力，纠正解剖结构异常;控制尿路感染，治疗其他并发症如高血压;谨慎随访梗阻是否复发并予以防治，对保护肾功能均属重要措施。

　　3.明确引起梗阻的原因并给予特殊治疗

采用膀胱导管，肾切开，肾盂切开，经皮输尿管手术和耻骨上膀胱手术去除梗阻，使尿路畅通。在不能去除梗阻病因时，通过输尿管回肠吻合术，转移尿流。有时需考虑梗阻肾切除术。

　　进行以上治疗需要肾内科和泌尿外科医师合作，去除梗阻原因不但需外科手术，亦需要肾内科明确梗阻原因，积极治疗并发症，监护肾功能。具体方法如下：

　　(1)外科治疗：

严重的双侧性肾梗阻应立即给予手术解除梗阻，已伴有肾功能衰竭者术前做透析治疗。新近的梗阻(几周内)，手术解除梗阻后可望GFR在1～4周逐渐恢复，较长时期的梗阻肾功能丧失，常不能逆转。

　　①肾盂梗阻：先天性肾盂输尿管梗阻，有疼痛症状及反复感染或肾功能进行性减退者，应作手术修正以去除梗阻原因，如异位血管，肾盂整形修补术。阻塞肾盂-输尿管连接点的结石应手术切除。

　　②输尿管梗阻：肾结石为输尿管梗阻最常见原因。结石<5～7mm可望自行排出，一般不需手术治疗。到达输尿管下端的结石可试用膀胱镜取石。位在输尿管上部的结石，需切开输尿管取石。放射科和泌尿外科医师合作经皮切开肾脏或输尿管，通过内镜直窥下取除结石。较大结石(7～15mm大小的结石)可用体外震波碎石治疗，碎块可在2～3个月内自动排出体外。其他原因引起的输尿管梗阻、结核狭窄，由肿瘤或后腹膜纤维化产生的外来压迫，常须根据原发病进行更广泛的手术治疗。

　　③下尿路梗阻：膀胱颈或尿道梗阻引起严重排尿困难，肾功能减退，反复尿路感染应予手术治疗。由神经性膀胱或盆腔恶性肿瘤梗阻引起的严重膀胱功能障碍可作回肠输尿管吻合术，转移尿流。

　　④肾切除：单侧性梗阻肾严重损伤，功能减退不能逆转，合并肾盂肾炎反复发生且对治疗无效者，可考虑作肾切除术。手术解除梗阻失败或无效，感染又引起革兰阴性败血症者，术前经过测定证明该肾已无正常肾功能的亦可考虑作肾切除。

　　(2)内科治疗：

　　①水、电解质处理：慢性部分性尿路梗阻及肾小管功能障碍者可出现大量水、氯化钠、碳酸氢钠丢失，需要补充氯化钠、碳酸氢钠和水。严重部分或完全性梗阻解除后发生的梗阻后利尿亦需注意水、电解质平衡，及时补充丢失的氯化钠，碳酸氢钠，水和钾。视病情口服补充或静脉滴注0.45%的氯化钠溶液，同时需要补充钾。应定期监测尿量及电解质含量，随时调整补液量和补液内容。

　　②尿路感染：急性尿路感染应根据尿细菌培养、药敏选用抗生素，而且要选用在肾脏和尿液内浓度高的抗生素，并持续用3～4周。应在尿培养报告前即选用抗生素，待报告后再作调整。对需用器械检查或治疗尿路梗阻者，在术前1h或术后2～3天应用抗生素预防感染发生。

　　③其他并发症：伴发高血压时需用降压药，发生肾衰时应用透析治疗，对已发生终末期肾衰者可考虑作肾移植，但常需先作病肾切除和去除感染病灶。

　　④长期随访观察：对已应用手术治疗的患者和慢性梗阻患者应长期随访，定期做临床检查如尿常规，尿培养，定期肾功能测定和放射性核素、X线等。

　　⑤肾积水的治疗：原则是解除梗阻，并尽可能保护肾功能。如梗阻尚未引起严重的不可恢复的病变，在去除病因后，可获得良好效果。手术方法取决于病因的性质，如先天性肾盂输尿管连接部狭窄可作肾盂成形术，也可作狭窄段扩张或内切开，外或内支架引流，肾、输尿管结石可行碎石或取石术，这些手术近年来可用内腔镜进行，术后肾积水及肾功能会有所改善。若感染较重、肾功能不全、少尿等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流，待情况好转后再行去除病因的手术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。如肾积水严重、剩余的肾实质过少、感染严重，且对侧肾功能良好时，可切除病肾。

　　二、预后

　　尿路梗阻病人早期确诊并用药治疗或经手术去除梗阻因素后，患者的临床症状可得以解除，如梗阻时间不长又无并发症，近期疗效满意，预后良好。如形成梗阻的病因未得到认真、及时和积极的诊治，又有严重并发症发生则预后不良。