肝损伤

肝损伤一般治疗

　一、肝损伤西医治疗

　肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗，伤员大多有内出血和出血性休克，有些还合併其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要，可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径，选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜，因有些外伤合併下腔静脉裂伤，从下肢输血可能受阻或外漏，达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合併大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步下列手术处理。

　　肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解，聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。

　　(一)真性肝裂伤的处理

　　止血的方法很多，出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。

　　1、单纯缝合法

　　适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。

　　2、清创术

　　创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。

　　3、肝动脉结扎术

　　按上述方法止血仍未能奏效时，可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。

　　4、肝切除术

　　严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。

　　5、填塞止血法

　　当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时，伤员情况比较危急，可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满意止血，可再填入大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂，待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。

　　(二)肝包膜下血肿的处理

　　多数因裂伤的肝组织继续出血，肝包膜张力越来越大，终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。

　　(三)中央型肝裂伤的处理

　　这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损，诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。

　　(四)肝贯穿伤的处理

　　如非线形损伤，可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。

　　(五)肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理

　　一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7、8肋间延长切口，翻起肝脏并显露第二肝门，阻断肝十二指肠韧带的血流和控制，腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。

肝损伤辨证论治

　　二、肝损伤中医疗法

　　中医治疗肝脾破裂重证以益气固脱为主，并采取积极措施抢救;轻证或手术后治疗以理气活血，益气养血为主。

　　一】辨证选方

　　1)气随血脱

　　治法：益气固脱回阳。

　　方药：急用独参汤(《景岳全书》人参9g灌服。继用人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》加减。人参6g，甘草3g，当归9g，白芍9g，熟地黄9g，肉桂3g，大枣6g，黄芪9g，白术9g，茯苓9g，五味子9g，远志9g，橘皮9g，生姜3g;若出血不止者，可加仙鹤草、藕节、侧柏叶以止血;若自汗肤冷，呼吸微弱者，可加附子、干姜等以温阳;若心悸寐少者，可加龙眼肉、远志、酸枣仁等以养心安神。

　　2)瘀血内阻证

　　治法：祛瘀通络。

　　方药：旋覆花汤(《金匮要略》)加减。旋覆花9g，新蜂9g，葱6g。方中亦可加郁金、桃仁、玄胡、归尾以增强理气活血之力;若瘀血较重者，可用复元活血汤(《医学发明》)加减。柴胡9g，栝楼根9g，当归9g，红花6g，甘草6g，穿山甲3g，大黄6g，桃仁6g以活血通络。

　　3)肝气郁结

　　治法：疏肝理气。

　　方药：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡9g，枳壳9g，芍药9g，甘草6g，香附9g，川芎9g。胁痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用;若气郁化火证见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象弦数，可去川芎，加丹皮、山楂、黄连、川楝子、玄胡以清肝理气，活血、止痛;若伤后内有瘀血未尽者，可酌加当归、桃仁、红花以增强活血化瘀之力。

　　4)气血亏虚

　　治法：益气养血。

　　方药：八珍汤(《正体类要》)加减。党参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，川芎9g，当归9g，熟地黄9g，白芍9g，生姜3g，大枣6g。损伤日久气血已虚而瘀血未尽者，可酌加桃仁、红花、郁金等活血通络;心中烦热为血亏及阴，可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。

　　二】外治法

回阳糊敷脐加熨法葱白1握(连根须，不水洗)，麝香0.3g。将葱白捣碎，再加麝香共捣烂如粘糊状。取药糊涂在患者肚脐上，以砂布包扎，再用电熨斗熨之，熨至患者手足汗出时病即告愈。用于厥逆不知人事、口唇青紫，四肢不温，大汗淋漓，六脉皆绝，此症危笃。