过敏性急性小管间质性肾炎

　　过敏性急性小管间质性肾炎症状诊断

一、症状

　　药物性急性间质性肾炎可发生于各种年龄，但NSAID引起的ATIN主要发生在老年人(64.6岁±2.1岁)。

　　过敏性ATIN发病前接触药物的时间长短不一，一般15天左右，由NSAID引起的ATIN常发生在数月之后。

　　本病起病的临床症状常为发热、皮疹和血尿。约1/3的药物性ATIN病例，皮疹、发热和关节痛可同时出现，少数病例可有明显腰痛，这种情形在NSAID引起的ATIN较少见。95%的患者出现血尿，1/3病例有肉眼血尿。约86%的患者尿白细胞中嗜酸性细胞占30%以上。但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性细胞尿；多数患者一般只有轻度蛋白尿，24h定量小于1.5g，达到肾病综合征范围的蛋白尿不常见，除非是在NSAID引起的有微小病变肾炎的ATIN。实验检查有或无血清IgE增高(肾活检证实确诊的患者只有半数可发现血清IgE水平升高，因此阴性结果不能排除本病诊断)。60%～80%的病例可有短时间的嗜酸性细胞增多，对本病诊断有较大帮助。

　　本病常发生急性肾功能衰竭，其20%～50%的病例为少尿型或无尿型。许多病例，尿检查结果与急性肾小管坏死(ATN)相似。肾功能衰竭程度各不相同，其中超过30%的患者需要接受透析治疗。

　　在多数所报道的早期药物性ATIN病例，急性肾损害与急性过敏反应临床表现之间的相关性可提示本病诊断。多中心前瞻性研究评价了速发性变态反应症状在预示ATIN方面的价值，其中血嗜酸性细胞增多对预示ATIN意义最大。

　　部分病例可以全无上述过敏症状，肾功能衰竭可单独发生，特别是30%～40%的病例系非少尿型肾功能衰竭，这些情况下本病诊断尚有困难，因此，过敏性间质性肾炎临床上常易漏诊，除非对所有不明原因的急性肾功能减退均进行肾活检。

　　根据临床表现、病史及实验室检查可做出诊断。本病的主要临床特点：多数病人于用药后的第2周内发病。表现为在使用一种肾毒性药物后，血肌酐急性升高；发热(75%的病人，通常发生在原发病发热已控制或药物治疗开始之后)；皮疹(少于50%)；关节痛(15%～20%)；嗜酸性粒细胞升高(80%；但不常见于NSAID类药引起的AIN)；尿液分析：轻中度蛋白尿；红细胞和白细胞、白细胞管型；血嗜酸性细胞增多(见于86%的病例；NSAID类药导致的AIN不常见)；尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞。两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致；在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性。尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。因其在急性肾小管坏死时阳性率很低，这一点与AIN鉴别很有价值。B超检查常发现肾锥体肿大，提示肾间质水肿。根据以上特点，同时排除肾前性和肾后性的因素，诊断基本可确立。急性过敏性间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一。较为公认的有：

1.近期有过敏性药物用药史。

　　2.全身变态反应 NSAID类药导致的AIN不常见；

尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞。两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致；在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性。尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。

　　3.尿检查异常

无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿，但非类固醇抗炎药引起者蛋白尿可达重度)。

　　4.在短期内出现进行性肾功能减退

近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。

　　二、诊断

　　B超示双肾大小正常或偏大。凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立。但是，非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊。肾活检见病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死；肾小球多正常。部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积，或血中可测得抗TBM抗体。

　　肾活检的指征包括停药后不能自行恢复和(或)肾功能仍进行性下降。肾活检有助于和急性肾小管坏死鉴别，该病的组织学特点为广泛的肾小管损害和缺乏炎症反应。很多情况下肾活检对于ARF病人来说是必需的，因为组织学诊断对于一些治疗有着特别的意义。