广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍一般治疗

　　广泛性焦虑障碍西医治疗

(一)治疗

　　首先要排除抑郁障碍，因为就诊的慢性患者常伴有抑郁障碍，而抑郁障碍的患者也可表现出焦虑症状。包括药物治疗和心理治疗两部分。

1.药物治疗

由于本病容易复发，各种治疗期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3～5年才能充分缓解。常用的药物有以下几类。

　　(1)抗焦虑药：目前临床主要应用苯二氮卓类药物与丁螺环酮等。惊恐发作宜选用前者;广泛性焦虑症可选用其中一种。两类药物均有抗焦虑作用。常用量：

　　①苯二氮卓类药物：如阿普唑仑(佳静安定)、劳拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)口服，具有缓解焦虑、镇静和增强睡眠的作用，该类药物可很快地控制焦虑症状，但由于药物依赖问题不能长期使用，一般于症状恶化时才用。有多种药物可供选择，一般来说，可用艾司唑仑、阿普唑仑(1.2～4mg/d或0.4～0.8mg，3～4次/d)、地西泮(10～30mg/d)、劳拉西泮(罗拉)(2～4mg/d或0.5～1mg，3～4次/d)，氯硝西泮(3～8mg/d)等。对广泛焦虑障碍的躯体症状的效果较其他药物为佳。长期大剂量可引起药物依赖和突然撤药时出现戒断症状，是这类药物的主要缺点。

　　惊恐发作时，立即肌注或舌下含化劳拉西泮(氯羟安定)2～4mg，或地西泮(安定)10mg静脉缓慢注射。

　　②丁螺环酮：是一种非苯二氮卓类的抗焦虑药，但起效较苯二氮卓类慢，较少产生药物依赖和戒断症状。不易引起药物依赖，因而也较适合长期使用。对广泛焦虑障碍有效剂量为15～60mg/d，分2～3次口服或5～10mg，3次/d。

　　(2)抗抑郁药：抗抑郁药不仅有抗抑郁作用，也有抗焦虑作用，且无依赖性;可作为苯二氮卓类的替代药物长期使用，其中包括三环类(TCA)、SSRI、SNRI、NaSSA等。三环类对负性情绪和认知症状较苯二氮卓类为佳，但对躯体症状效果不佳。常用药物为丙米嗪，剂量50～150mg/d。值得注意的是，SSRI和SNRI初期使用时会一过性加重焦虑，因此开始使用时需谨慎或前几天与苯二氮卓类药物合并使用。临床上除文拉法辛缓释剂(怡诺思)已证明能有效治疗GAD外，并未发现其他哪一种药物特别有效，因此可根据患者的药物耐受性和禁忌证而灵活用药。氯米帕明(氯丙咪嗪)、丙米嗪、地昔帕明(去甲咪嗪)效果较好，用于所有焦虑症。其剂量从小剂量开始，逐渐递增。丙米嗪开始用12.5mg，1～2次/d，隔天可增加12.5mg，一般日剂量150mg，个别病人每天需用药300mg以上，视其症状改善程度而定。氯米帕明(氯丙咪嗪)用量与丙米嗪相仿。此外，副反应较小的SSRI类如氟西汀、帕罗西汀、多塞平(多虑平)等二环或其他新型药物如曲唑酮剂量(150～300mg/d，副反应也较苯二氮卓类和丁螺环酮类多)、文法拉辛(万拉法新)、噻奈普汀等，效果较好，同时还能缓解病人的抑郁心境也可选用。

　　阿米替林、多塞平是一种价廉物美的药物，因其产生抗焦虑作用时的剂量较抗抑郁作用时的小，故相应的抗胆碱能不良反应很少引起明显不适。如不良反应较明显或患者有自伤倾向，应使用不良反应较小即使过量服用也无明显不良反应的新型抗抑郁药物。

　　单胺氧化酶抑制剂(MAOI)现已用于治疗慢性焦虑障碍。可在上述药物治疗不佳时选用。因该药与其他药物的相互作用以及必须禁用某些食物，现已较少使用或需在专家指导下应用，同时应严格遵守商品说明书的内容。

　　(3)β-受体阻滞剂：通常用于控制严重持续的心悸，而该症状通常对其他抗焦虑药物无效。在使用时必须注意商品说明书中的注意事项及禁忌证。

　　(4)其他：丙戊酸钠也能有效地治疗惊恐发作，200～600mg/d，分2～3次口服。

2.心理治疗

可应用解释性心理治疗、放松治疗、行为疗法和催眠疗法等。

　　(1)心理教育：将本病的性质告之患者，让患者对疾病有正确的认识，对疾病具有一定的自知力，即虽然自觉症状严重，倍感痛苦，但只是心理上的问题，不会影响身体健康，暂时不见好转，也不要担心，让患者放下思想负担，可降低患者对健康的焦虑，增进在治疗中的合作。同时帮助解决或使其适应生活应激事件。

　　(2)认知行为疗法：采用想象或现场诱发焦虑，然后进行放松训练，可减轻紧张和焦虑时的躯体症状。对导致焦虑的认知成分，则运用认知重建，矫正患者的歪曲认知，包括纠正这些症状的出现和对发病时的躯体感觉和情感体验的不合理解释，让患者意识到这类感觉和体验并非对身体健康有严重损害，以减少焦虑、恐惧和回避。

　　(3)生物反馈疗法：利用生物反馈信息训练患者放松，以减轻焦虑，对治疗广泛焦虑障碍有效。放松训练，如有过度通气则行呼吸控制。指导进行焦虑控制训练。

　　(4)其他疗法：如催眠疗法、生物反馈疗法、音乐治疗等，均有辅助治疗作用。如果病人出现过度换气，可用纸袋罩住病人的口和鼻，让病人吸入较多的二氧化碳，以减轻惊恐发作时过度换气引起的碱血症。

　　(5)支持措施和社会措施：在患者的症状持续时间达到诊断标准前一般已在普通临床医生处就诊。在疾病的早期，许多患者对医师的讨论和保证有效。会谈时间不一定很长，但必须让患者感到被全神贯注地倾听，问题被设身处地的被理解。对于焦虑产生的躯体症状应予以准确清晰的解释，如心悸是患者对应激事件正常反应的过度注意而非提示心脏疾病。另外，帮助患者学会处理或者适应维持并加重焦虑症状的社会问题。如焦虑十分严重，可短期服用苯二氮卓类药物，但应注意短于3周以防药物依赖的产生。

(二)预后

　　惊恐发作起病突然，呈间歇发作。广泛性焦虑症起病缓慢，病程多迁延数年之久。往往无明显诱因。许多患者常记不起何时开始出现症状，认为从小就是如此;在其一生中从来就没有不焦虑的时候。较惊恐障碍的病程更为漫长，且较少自发缓解。起病年龄越早，焦虑症状越重，社会功能也较多受到损害。有关预后的研究结论大相径庭，可能是样本不同之故。有的认为痊愈和好转率占75%，有的认为占50%以下。但是，尽管病人症状迁延不愈，但不会导致精神残疾和社会功能丧失。值得注意的是，焦虑症的自杀要予以关注，有的学者认为焦虑症的自杀并非是个别现象。