腹股沟直疝

　　一、发病原因

　　肌肉发育不良（35%）

　　腹股沟区存在供睾丸，精索通过的腹股沟管，其后方有供下肢血管通过的血管腔隙和股鞘，腹股沟韧带内侧的上方和后方形成腹壁的薄弱区域，并具备如下特征：腹外斜肌层为腱膜性结构，浅环处甚至缺乏腱膜;腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带内侧半之间存在容纳精索(子宫圆韧带)及其内层，中层被膜的间隙，因而缺乏防护，若是两肌下缘不能达到精索和精索被膜的上缘，则薄弱更加明显，Anson认为，两肌发育良好可阻止直疝者仅26%，62%两肌之一发育不良或达不到精索上缘，12%则两者均不能提供支持;腹内斜肌附着点高，收缩时未能关闭间隙者，达36.8%，这可能是直疝形成的直接原因;腹内斜肌和腹横肌下缘的内侧发育程度多变，如果左，右侧两肌下缘都终止在腹直肌前方，腹直肌外侧的直疝三角仅由腹横筋膜保护;腹横肌腱膜和腹横筋膜虽附于耻骨梳韧带成为腹股沟管后壁，腹横筋膜在腹股沟区也可增厚，但是这些结构在强度上都不如肌肉和腱膜，腹横筋膜层且构成腹股沟管深环;深环前方尚有腹内斜肌防护，浅环的后方则全属腱膜或筋膜性成分，防护上显得更薄弱。

　　自身嵌闭机制障碍（20%）

　　腹股沟区的解剖缺陷可由腹内斜肌和腹横肌收缩产生防卫作用进行弥补，首先是括约肌作用，即在腹壁运动或腹压增高时，腹内斜肌和腹横肌收缩将凹间韧带拉紧向外上提起，扣紧内环抵抗增高的腹内压，其二是嵌闭功能，正常情况下，腹内斜肌和腹横肌在腹股沟管上形成凸向上方的弓状缘，与相对应的腹股沟韧带间存在0.5～2.0cm的距离，肌肉收缩弓状缘向腹股沟韧带侧拉平，并向髂耻束和腹股沟韧带靠拢，嵌闭间隙，增强腹股沟管后壁，弥补腹横筋膜的薄弱之处，上述功能对防止腹股沟疝发生有重要作用，如果凹间韧带，髂耻束松弛，腹内斜肌和腹横肌发育不良没有构成完整的弓状缘，以及各种原因所致的肌肉萎缩，收缩力降低等都可造成括约和嵌闭作用削弱或丧失。

　　腹内压增高（10%）

　　任何引起腹腔内压力增加的疾病均有可能诱发腹股沟直疝，这包括肥胖，慢性支气管炎，前列腺肥大，便秘，腹水，妊娠等。

　　其他因素（10%）

　　腹部外伤、年龄、肥胖、多次妊娠及缺乏运动等都与该病有关。

　　二、发病机制

　　1.解剖因素 腹股沟区存在供睾丸、精索通过的腹股沟管，其后方有供下肢血管通过的血管腔隙和股鞘，腹股沟韧带内侧的上方和后方形成腹壁的薄弱区域，并具备如下特征：腹外斜肌层为腱膜性结构，浅环处甚至缺乏腱膜;腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带内侧半之间存在容纳精索(子宫圆韧带)及其内层、中层被膜的间隙，因而缺乏防护，若是两肌下缘不能达到精索和精索被膜的上缘，则薄弱更加明显。Anson认为，两肌发育良好可阻止直疝者仅26%，62%两肌之一发育不良或达不到精索上缘，12%则两者均不能提供支持;腹内斜肌附着点高，收缩时未能关闭间隙者，达36.8%，这可能是直疝形成的直接原因;腹内斜肌和腹横肌下缘的内侧发育程度多变，如果左、右侧两肌下缘都终止在腹直肌前方，腹直肌外侧的直疝三角仅由腹横筋膜保护;腹横肌腱膜和腹横筋膜虽附于耻骨梳韧带成为腹股沟管后壁，腹横筋膜在腹股沟区也可增厚，但是这些结构在强度上都不如肌肉和腱膜，腹横筋膜层且构成腹股沟管深环;深环前方尚有腹内斜肌防护，浅环的后方则全属腱膜或筋膜性成分，防护上显得更薄弱。

　　2.后天性因素 腹壁强度与作用于腹壁的压力的对比，才是能否出现疝的基本因素，较弱的腹壁阻止不了疝的形成，除了腹部结构因素，还同营养状态、体力劳动、妊娠、快速减肥甚至遗传等有关。

　　(1)腹内压增高：任何引起腹腔内压力增加的疾病均有可能诱发腹股沟直疝，这包括肥胖、慢性支气管炎、前列腺肥大、便秘、腹水、妊娠等。

　　(2)腹部创伤：腹壁直接的外伤和疝的发生有关，这可能是由于外伤可削弱腹壁结构的强度，虽然动物实验并不完全支持这一点，但是腹部创伤可使疝加重。

　　(3)年龄：腹股沟疝的发生和年龄有绝对关系，这可能是由于随着年龄的增加，某些引起腹内压增高的疾病发生率也增加，腹部脂肪组织减少、腹壁胶原组织代谢紊乱、腹股沟区各种正常组织结构变薄等也可促进腹股沟疝的发生、发展。

　　(4)腹股沟管壁肌肉防卫功能减弱或丧失：腹股沟区的解剖缺陷可由腹内斜肌和腹横肌收缩产生防卫作用进行弥补，首先是括约肌作用，即在腹壁运动或腹压增高时，腹内斜肌和腹横肌收缩将凹间韧带拉紧向外上提起，扣紧内环抵抗增高的腹内压。其二是嵌闭功能，正常情况下，腹内斜肌和腹横肌在腹股沟管上形成凸向上方的弓状缘，与相对应的腹股沟韧带间存在0.5～2.0cm的距离，肌肉收缩弓状缘向腹股沟韧带侧拉平，并向髂耻束和腹股沟韧带靠拢，嵌闭间隙，增强腹股沟管后壁，弥补腹横筋膜的薄弱之处。上述功能对防止腹股沟疝发生有重要作用，如果凹间韧带、髂耻束松弛，腹内斜肌和腹横肌发育不良没有构成完整的弓状缘，以及各种原因所致的肌肉萎缩、收缩力降低等都可造成括约和嵌闭作用削弱或丧失。