妇产科静脉血栓病

　　一、症状

　　1.浅静脉血栓性静脉炎

浅表静脉发生血栓性静脉炎时受累的静脉局部有红、肿、痛、热的炎症表现。检查静脉可触及索条状物，开始比较软，待表面炎症消退后，条索状物变硬。浅部血栓性静脉炎全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛和压痛。疼痛于2～4周内减轻或消失。根据病史及检查诊断不困难。一般只需要改善循环，用弹力绷带或轻度止痛药和局部热敷即可。病人可以活动，仅在怀疑有深部静脉血栓时给抗凝剂。

　　2.深部静脉血栓形成

最常见于小腿腓肠肌肉内静脉丛，顺行滋长繁衍，扩展到髂股静脉系统。常位于左下肢，多发生于术后，症状从小腿开始，然后累及大腿。起病比较隐匿，自觉小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重，足背屈小腿部疼痛(Htoman征阳性)。由于局部症状轻，往往被术后其他不适所掩盖，而未予注意。直到血栓扩展累及髂股静脉，才引起相应的症状方被察觉。有些小腿静脉血栓经过吸收消退或机化，症状消失，而始终未被发现。

　　髂股静脉血栓形成指髂总静脉、髂外静脉至股总静脉范围内的血栓形成，可继发于小腿肌肉静脉丛血栓的扩展或为原发性。临床上左侧较右侧多见，与右髂总动脉跨越左髂总静脉之上(骶岬部)，使其受到不同程度的压迫，影响静脉回流有关。髂股静脉一旦发生血栓，即引起明显的症状，受累侧下肢疼痛，肿胀，浅表静脉曲张，体温升高(<38.5℃)。疼痛较严重，位于患侧腹股沟区相当于股静脉处局部有压痛。周围动脉搏动多不受影响。若血栓局限于髂股静脉，经过治疗迅速消退。若血栓逆行扩展累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，肿胀明显。血栓顺行扩展侵犯下腔静脉引起下腔静脉综合征。若血栓脱落可发生肺栓塞。检查可见髂股静脉血栓形成肢体明显肿胀，尤其腹股沟三角区和耻骨上区域，患侧与健侧粗细相差很大，大腿部相差4～6cm，小腿相差2～4cm，沿股静脉走行部位均有压痛。

　　3.感染性盆腔血栓性静脉炎

最常见于产褥感染或感染性流产后，也可见于手术后感染，少数发生于输卵管卵巢脓肿的病人。主要由厌氧类杆菌或厌氧球菌感染引起。感染起于子宫或附件。炎症蔓延累及盆腔静脉，常见为卵巢静脉和髂内静脉。受累的静脉内膜损伤引起血栓形成。血栓扩展可累及髂总静脉，甚至下腔静脉，逆行扩展可累及髂股静脉。病变常为单侧，亦可为双侧受累。先有产后或术后感染，然后出现盆腔血栓性静脉炎。表现为寒战与高热交替出现的弛张热，脉搏持续增快，病人一般情况较好，无中毒征象。无下腹痛或仅有轻度的疼痛及压痛。盆腔检查无阳性发现或可触及包块。对一般抗生素治疗无效，静脉肝素治疗迅速收效。卵巢静脉受累者发热出现早，多于1周内，治疗效果好，恢复较快，6天左右可以退热，只采用抗生素治疗也可达到治愈。髂静脉或髂股静脉受累者，发热时间晚，多在2周后，临床并有大腿痛、肿胀、压痛的栓塞症状。采用抗生素与肝素抗凝治疗，恢复也较慢，发热持续时间较长，平均13天退热。卵巢静脉血栓性静脉炎，可以在产后2～5天，突然出现下腹痛，伴急腹症体征，体温升高，多发生于右侧，常因拟诊阑尾炎行开腹探查时发现为卵巢静脉血栓而确诊。一般无创性检查方法显示不出卵巢静脉或髂内静脉。过去的诊断或以手术证实，或以对肝素的治疗效果来判断，很不准确。有报道11例经过CT和(或)MRI证实的盆腔血栓性静脉炎，受累的卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉以及下腔静脉均能显示清楚，并发现6例卵巢静脉血栓性静脉炎单纯以抗生素治愈。此6例如果以肝素疗效来判断即得不到诊断。

　　4.肺栓塞

肺栓塞是静脉血栓的严重并发症。发病急骤，可于短时间内致命。肺栓塞的栓子75%～90%来自下肢静脉。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期，血栓易于脱落，栓子脱落后通过静脉循环到达心脏及肺，阻滞于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的临床症状轻重不一，从一过性气短到急性肺源性心脏病，甚至猝死。主要取决于肺血管堵塞的多少，发生速度和患者心肺的基础状况。

　　肺血管床堵塞>25%～30%者肺动脉平均压可略有升高;>50%者可出现持续性肺动脉高压;堵塞达85%者可猝死。较大的肺栓塞可引起支气管痉挛，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。

　　临床表现起病急，往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而阳性体征少。常见症状：突然呼吸困难，濒死感，发绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷;胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉红色痰，晕厥等。检查呼吸增快，发绀，心动过速，颈静脉怒张等。心脏听诊有奔马律，肺病变部位干、湿啰音及哮鸣音，胸膜摩擦音及肺血管杂音等。

　　二、诊断

　　根据病史、症状、体征及以上实验室检查和辅助检查即可做出血栓性静脉炎的部位、范围及通畅程度的诊断。