单神经病与神经丛神经病

　　单神经病与神经丛神经病症状诊断

一、症状

1.臂丛神经病

各种原因引起的臂丛神经损害统称为臂丛神经病，是一种最常见的神经丛病。臂丛神经病的主要临床表现包括肩带肌、上肢和胸背部诸肌的肌无力和肌萎缩，受累臂丛神经分支所对应的皮肤感觉区麻木、疼痛和感觉减退。

　　根据受累部位和损害程度的不同，临床可有不同形式的症状组合。

　　上臂丛(臂丛上干)损害又称Duchenne-Erb麻痹。其临床特点为肩带肌和上肢近端肌群受累，表现为肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、三角肌、胸大肌锁骨头、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌和旋后肌无力、萎缩，肩关节外展、上举、屈肘和腕关节屈伸不能。感觉障碍不明显，有时上肢及手的桡侧面有感觉缺失。

　　下臂丛(臂丛下干)损害又称Klumpke-Dejerine麻痹。其临床特点为手的各项运动功能受累，尺侧腕屈肌、蚓状肌、大小鱼际肌和全部指屈肌麻痹，手肌萎缩明显，形成爪形手。手指和腕关节屈曲不能。指伸肌和肩肘关节的活动不受影响。

　　臂丛中干单独损伤少见，主要症状为上肢伸肌群无力。全臂丛损害的临床特点为肩、肘、腕、手各关节运动瘫痪，肌肉萎缩，上肢腱反射全部消失。除肋间臂神经支配的臂内侧近腋部的部分感觉保留外，其余上肢感觉完全丧失。

　　2.肋间神经痛

是指肋间神经支配区内的疼痛，常位于一个或几个肋间，多呈持续性烧灼样痛，呼吸、咳嗽和打喷嚏可诱发疼痛加剧。查体有时可见相应的肋间区皮肤痛觉过敏。

　　带状疱疹感染的皮肤反应常在肋间神经痛数天后出现，首先表现为皮肤红斑，随之出现小水疱，之后化脓并形成小的溃疡。Head和Campbell(1900)的尸检病理观察发现，皮损出现1～2周内后根节细胞严重破坏，后根神经髓鞘和轴突肿胀、崩解，继之有巨噬细胞浸润和纤维组织增生，后根进入脊髓的部位可见节段性单侧后角灰质炎。感染数月和数年后，可见后根节硬化，这可能是水痘带状疱疹病毒感染后神经痛的病理基础。

　　近年应用电镜和免疫荧光抗体研究发现施万细胞、神经束膜和神经内膜细胞内均存在病毒。

　　3.腰骶神经丛病

腰骶神经根、丛及主要分支(神经干)损伤时有各自的临床特点。

　　腰骶神经根受损时可有放射痛，弯腰、打喷嚏、咳嗽和屈颈时可使疼痛加重。直腿抬高试验阳性，腰椎活动受限，脊柱前突变直，局部叩痛，竖脊肌痉挛。单纯的神经根损害一般不影响自主神经功能。多神经根损害与神经丛损害很难鉴别。

　　神经丛损害时直腿抬高试验多阴性，脊髓内压增高时常不引起疼痛加重，运动和感觉受累往往超过一个神经根的支配区。上腰丛损害时髋屈曲和外展以及伸膝无力，感觉障碍分布在大腿前部和小腿。下丛损害时引起股后肌群、小腿和足部肌群无力，骶1，2脊神经节段感觉缺失。全部腰骶丛损害罕见，表现为整个下肢肌肉瘫痪、无力和萎缩，腱反射消失，从趾尖到肛门周围的感觉均减退或缺失。自主神经受累表现为下肢皮肤干燥、发热，常有小腿水肿。直肠检查可触及压痛点、肿块或肿大的前列腺。

　　神经干损害时主要表现为与该神经有关的运动和感觉功能受累。

　　股神经损害时，其运动神经纤维支配的髂腰肌、缝匠肌和股四头肌无力，表现为伸膝和屈髋无力，大腿外展不受累(由闭孔神经支配)，此点可与腰3脊神经根损害鉴别。大腿和小腿前内侧的股神经感觉分布区内有感觉障碍。

　　闭孔神经损害表现为大腿外旋、屈曲困难，内收肌群因与坐骨神经共同支配，因而表现为不完全瘫痪。

　　股外侧皮神经神经损害主要见于中年男性，过度肥胖和不合身的衣着是诱发因素。临床表现为长时间站立和行走后出现大腿外侧下2/3区皮肤麻木和刺痛，局部检查有感觉减退和感觉过敏。

　　坐骨神经损害主要表现为坐骨神经痛(sciatica)，是沿坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。坐骨神经由腰4～骶3神经根组成，是全身最长最粗的神经，经臀分布于整个下肢。根据病因分为原发性和继发性坐骨神经痛。原发性也称为坐骨神经炎，原因不明，可因牙、鼻旁窦和扁桃体感染，经血流侵犯周围神经引起间质性神经炎;继发性是坐骨神经通路上病变或器官压迫所致。

　　急性腰椎间盘突出通常导致背部和腿部神经根(腰5或骶1)分布区疼痛，常伴麻木和感觉异常;运动功能缺损取决于受累神经根，腰5脊神经根导致足和趾背屈无力，骶1脊神经根受累产生足跖屈无力和踝反射减弱。可有脊柱运动受限、背部局限压痛，触及脊旁肌痉挛和Lasegue征等。中央型腰椎间盘突出导致双侧症状、体征及括约肌受累。

　　4.坐骨神经痛

根据病变部位分为根性和干性坐骨神经痛。

　　(1)根性多见，主要是椎管内和脊椎病变，腰椎间盘脱出最常见，其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶硬脊膜神经根炎、脊柱结核、椎管狭窄，血管畸形、腰骶段椎管内肿瘤或蛛网膜炎等。

　　(2)干性多为腰骶丛和神经干邻近病变，如骶髂关节炎、结核或半脱位，以及腰大肌脓肿、盆腔肿瘤、子宫附件炎、妊娠子宫压迫、臀肌注射不当、臀部外伤和感染等。

　　坐骨神经痛常见于青壮年，特点是沿坐骨神经径路的放射性疼痛，多为单侧性，自下背部或臀部向股后部、小腿后外侧、足外侧放射，呈持续钝痛或烧灼样痛，可阵发性加剧，夜间常加重。行走、活动或牵拉可诱发或加重，患者采取减痛姿势，患肢微屈和向健侧卧位，仰卧起立时病侧膝关节弯曲，坐时健侧臀部先着力，站立时脊柱向患侧凸等。

　　二、诊断

1.臂丛神经病

在非同一平面切割伤的情况下，任何2条以上臂丛神经分支同时受累均应考虑有臂丛神经病的可能。

　　国内顾玉东强调了上肢5大神经受累对臂丛神经病诊断的重要性，提出有下列情况之一即应考虑臂丛神经损伤的存在

腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经中任何2条神经的联合损伤。

②正中神经、尺神经和桡神经中任何一条合并肩关节或肘关节功能障碍。

③正中神经、尺神经和桡神经中的任何一条合并前臂内侧皮神经损伤。

　　2.肋间神经痛依据其疼痛分布区及特点，诊断不难。

　　3.腰骶神经根、神经丛和神经干损害的诊断主要依靠临床表现，

由于彼此在空间上是一种延续关系，有时鉴别比较困难，如骶丛下部、坐骨神经和腓总神经的损害可引起相同的运动功能障碍。神经电生理检查可能对定位诊断有帮助。腰骶椎和盆腔CT、MRI可为寻找病因提供依据。

　　4.坐骨神经痛根据疼痛分布、放射径路及压痛部位，疼痛加剧及减轻的诱因、Lasegue征、踝反射减弱、小腿及足背外侧感觉减退等，不难诊断。须注意区分根性与干性，腰椎间盘突出症状和体征可突然或隐袭发生，或出现于外伤后。腰椎X线平片或MRI、骨盆和直肠检查有助于排除肿瘤等病变。