不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛症状

　　 1.症状

不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。

　　患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低;心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加;出现静息型或夜间型心绞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。

　　有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述。临床上，还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作：

　　(1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：

此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的20%左右，这类病人的长期预后并不乐观，可能与静脉桥的通畅程度有关。

　　(2)冠脉介入术后复发的心绞痛：

多见于介入术后半年内，发生率20%左右，其机制是术后再狭窄。这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似，但病理生理机制和预后不同。这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的发生率低，再次行介入术的并发症也不常见。但当不稳定型心绞痛发生于介入术后6个月以上时，则应考虑可能又出现了新的活动性病变。

　　2.体格检查

物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助。心前区反常搏动、短暂的舒张期附加音(S3和S4)常提示左心功能障碍。缺血发生期间或其后，也可有急性乳头肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音、喀喇音等。这些结果都是非特异性的，因为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛发作时伴有急性充血性心力衰竭或体循环血压过低的体征，则提示预后不良。

　 　1.不稳定型心绞痛的分型

不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：

　　(1)初发劳力型心绞痛：

在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。

　　(2)恶化劳力型心绞痛：

病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

　　(3)静息心绞痛：

心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

　　(4)梗死后心绞痛：

急性心肌梗死发病24h～1个月内发生的心绞痛。

　　(5)变异型心绞痛：静息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

　　2.不稳定型心绞痛的诊断

做出不稳定型心绞痛诊断之前需注意以下几点：

　　(1)不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。

　　(2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态：或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但<1mm时，仍需高度怀疑患本病。

　　(3)不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。

　　3.不稳定型心绞痛危险度分层

目前国际上无统一的危险度分层，本建议参考1989年Braunwald不稳定型心绞痛分类结合我国情况作出以下分层。

　　患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图，特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次，尤其是近1周的发作情况。其内容应包括：①活动耐量降低的程度。②发作持续时间和严重性加重情况。③是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作情况，发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定型心绞痛分为高、中、低危险组。

　　4.不稳定型心绞痛的非创伤性检查

非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动核素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。

　　(1)对于低危险组的不稳定型心绞痛患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。

　　(2)对于中危险度和高危险度组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。

　　(3)非创伤性检查的价值：①决定冠状动脉单支临界性病变是否需要做介入性治疗。②明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。③提供有否存活心肌的证据。④作为经皮冠状动脉腔内成形术(PFCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料。