布氏菌病

布氏菌病一般治疗

　　一、药物治疗

　 1.急性期治疗

应以抗菌治疗为主。由于布鲁菌为细胞内寄生，故抗菌药物必须易于穿透细胞膜才能发挥作用，因此体外药物敏感试验与临床疗效有时并不一致。为了防止耐药和复发，一般常需长时间、联合用药，而且疗程必须较长，如果疗程过短，则任何药物(包括联合用药)的复发率均很高。

　　(1)成人普通布氏菌病常用的治疗方案

　　①四环素联合链霉素：

布鲁菌对四环素仍高度敏感，其MIC一般均<1mg/L，故这一联合疗法迄今仍为最有效的治疗方法之一。四环素2g/d，分4次口服，共6周。链霉素1g/d，肌内注射，共2～3周，其复发率<5%。急性期最有效药物为四环素0.25～0.5g/次，每天4次。连服4周为1个疗程。停1周后可依病情再用药1～2个疗程。由于多西环素的半衰期较长，用药量较小，故有人主张用它来代替四环素。由于链霉素有潜在的神经毒性(主要会引起前庭系的前庭神经节病变，出现眩晕、共济失调等)，故有人主张用庆大霉素来代替链霉素。但此药亦有神经毒性及肾毒性(急性肾衰)应注意。

　　②利福平联合多西环素：

利福平是一种广谱抗生素，由于其脂溶性作用，较易透过细胞膜渗入到细胞内，也可透过血脑屏障，口服后很易达到抑制布鲁菌的浓度。1986年世界粮农组织(Food and Agriculture Organization)和世界卫生组织(WHO)布氏菌病专家委员会建议应用多西环素(0.2g/d)联合利福平(600～900mg/d)，两药均1次/d，口服，共6周，对比研究显示，多西环素-链霉素方案及多西环素-利福平方案，如果均应用6周的话，则两者的疗效基本一样。只是前者对某些合并症，如脊椎炎的疗效似乎更好一些。但亦应当注意利福平的毒副作用。利福平有肝毒性，有肝功能损害者慎用利福平。

　　③磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)与链霉素联合：

前者每次2片，3次/日;后者剂量同上。疗程3周。

　　④氧氟沙星联合利福平：

喹诺酮类药物，特别是氧氟沙星，在体外对布鲁菌有很好的作用。但如单独应用于人类布氏菌病治疗则复发率极高。最近土耳其有人报告，氧氟沙星400mg/d，利福平600mg/d，共6周，可取得与多西环素(200mg/d)合用利福平(600mg/d)同样的疗效。这一结果尚需进一步验证。

　　(2)对于<8岁的儿童和孕妇的治疗：

由于四环素具有抑制骨骼生长、可以通过胎盘屏障进入胎儿体内抑制胎儿骨骼生长，故该类患者不宜采用四环素治疗。一般可采用利福平45天联合应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)45天或联合应用庆大霉素7天或奈替米星(netilmicin)7天。例如有人应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)-利福平治疗孕妇布氏菌病，认为此方案可减少妊娠中断的发生。

　　(3)也有人试用短程疗法

但复发率均较高。例如Solera等用庆大霉素7天，多西环素30天治疗35例患者，复发率为22.9%。Abramson等应用庆大霉素5天，多西环素3星期治疗10名儿童，结果2例复发;应用庆大霉素5天[(5mg/kg·d)，最大量300mg]，联合多西环素[5mg/(kg·d)，最大量200mg]3周治疗10例8岁以上的儿童;联合磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)[10mg/(kg·d)及50mg/(kg·d) ]治疗5例<8岁的儿童，结果总治疗失败率(包括复发)为33.3%(5/15)。经过上述研究人员的实验证明，要想准确地判定药物对布氏菌病的疗效，必须采取最灵敏的血培养方法。因为确有一些本病患者血培养阳性而缺乏任何的病症和体征。鉴于短程疗法复发率高

　　(4)对于合并中枢神经系统

如布鲁菌性脑膜炎的治疗也可采取以上治疗方案，但必须采取易于渗透血-脑屏障的药物，同时疗程应适当延长。以氯霉素联合链霉素效果较好。氯霉素每日2～3g静滴，疗程2～3周。此外，有人应用多西环素100mg，2次/d合并应用利福平900mg/d共6～8周，最初2周还加用链霉素0.75～1.0g/d，共治疗了12例神经性布氏菌病(neurobrucellosis)，取得较好的疗效。

　　(5)对于布氏菌病性心内膜炎也可采取上述治疗方案

但常需同时采取瓣膜置换术。可采用氯霉素、链霉素、四环素、磺胺联合应用。抗生素的疗程也应适当延长。例如，有人用下列方案连续治疗了7例布氏菌病性心内膜炎，结果全部治愈。其方案是：7例均于入院后1周内进行瓣膜置换，手术前联合应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)，四环素及链霉素，手术后应用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)及四环素平均12(3～15)个月，直至试管凝集反应由术前的≥1∶320，降至≤1∶160。也可使用利福平联合链霉素治疗。应用利福平治疗后偶尔会出现耐利福平菌株。除抗菌治疗外，对症治疗和支持疗法也很重要。对毒血症严重、睾丸显著肿痛、全血细胞减少症、心、脑重要器官有并发症的患者也可应用肾上腺皮质激素治疗。通过临床症状、栓塞现象消失，血培养多次阴性外，IgG抗体效价的明显下降等参考指标可以判断病原菌彻底清除。

　　2.慢性期治疗

慢性活动型患者一般仍应当应用抗菌疗法并合用菌苗疗法。相对静止型患者一般多不再采用抗菌疗法，而以菌苗疗法及对症疗法为主。由于慢性病例常具有局限性器质性病变，为消除或减轻病变，减少痛苦，恢复功能。菌苗疗法的应用方法很多，静脉、肌内、皮下、皮内均可采用，其中以静脉疗法较好，以静注后体温波动于38～40℃为宜。本法短期疗效较好，一般可达72%～75%，长期疗效较差，仅20%～33.3%。肝、肾功能不全、心血管疾病、活动性肺结核患者及孕妇忌用。菌苗疗法于病原菌一样可引起寒战、高热、大汗、关节痛等剧烈反应。为了减轻菌苗疗法的不良反应，有人倡导用水解素或溶菌素疗法，此为弱毒株经水解或溶解制成，首剂以每日1%1ml，以后根据情况渐增至2m1，10～15日为一疗程。一般反应较轻，但偶可引起肝损害，黄疸发生率为1.42%～5.67%，个别患者可出现神经性耳聋，其疗效各地报告不一，总的看来疗效不如菌苗疗法。

　　3.手术治疗

对脓性病灶可予手术引流。布氏菌感染得骨髓炎应予彻底清创，辅以长期抗菌治疗，除四环素及链霉素外，亦可试用氯霉素与庆大霉素联合疗法。脊椎炎或椎间盘感染一般无需外科引流，采用抗菌治疗便可。

　　二、预后

　　 本病的预后良好。未经抗菌药物治疗的病死率也就2%～3%。经抗菌药物治疗后便很少出现病死案例。心内膜炎，严重的神经系统并发症，全血细胞减少症等是病死的主要原因。急性期患者中大多数均于3～6个月内恢复健康，部分患者的病程可长达1年以上。慢性期患者治疗较困难，有时可遗有关节病变和肌腱挛缩而使肢体活动受限。手术治疗只是对感染化脓组织进行手术引流，并无法彻底清除病原菌，所以单纯的手术治疗预后较差，经抗菌药物配合治疗则能取得良好的预后效果。