儿童多动症

　　儿童多动症症状诊断

一、症状

1.注意缺陷

主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平，是多动障碍的核心症状之一。这种小儿的注意很易受环境的影响而分散，注意力集中的时间短暂。因而，他们在玩积木或上课时往往也显得不专心，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动，好像是因为注意到新的事物而对原来的事物失去兴趣。做功课时也不能全神贯注，边做边玩，不断改变作业内容，不断以喝水、吃东西等理由中断作业，粗心大意，随意涂改，丢三落四，因动作拖拉而使作业时间明显延长。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。少数患儿表现为凝视一处发呆，端坐于教室中眼望老师，而内心活动早已飞了出去。轻度注意缺陷时，可以对自己感兴趣的活动集中注意，如看电视、听故事等;严重注意缺陷时，对任何活动都不能集中注意。

　　2.活动过多

多数患儿从幼年起就格外好动。在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容明显增多，在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出，是多动障碍又一核心症状。活动过度大都开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制，表现得更为显著。有部分儿童在婴儿时期就开始有过度活动，他们表现格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往是以跑代走。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了。有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，表现为在教室内过分不安宁和(或)小动作明显多，不能静坐，在座位上扭来扭去，左顾右盼，东张西望，摇桌转椅，话多喧闹，闲不住，常招惹别人，凡能碰到的东西总要碰一下，故意闹出声音以引起别人注意，常与同学发生争吵或打架;常因好插嘴和干扰，易引起老师的厌烦。不遵守课堂纪律和秩序。喜欢危险的游戏，爬高下低，喜欢恶作剧。

　　持续性多动指多动行为发生于学校、家庭和诊室的一种类型，常常发病年龄早、持续时间长、症状严重、可有认知缺陷或智商偏低、学习成绩和人际关系受影响较大。境遇性多动指多动行为仅在某种场合(如学校)出现，而在另外场合(如家庭)不出现的一种类型，各种功能受损程度较持续性多动为轻。

　　3.冲动性

多动儿童由于缺乏克制能力，常对一些不愉快刺激，作出过分反应，常做出不假思考的举动，易激惹，不顾后果，破坏东西。表现为幼稚、任性、自我克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强。行为唐突、冒失;事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，以致在冲动之下出现危险举动伤人或破坏行为;事后不会吸取教训。他们要什么，非得立刻满足，否则哭闹，发脾气，经常惹是生非。他们的情绪不稳，会无故叫喊或哄闹，又无耐心，做什么事情都急急匆匆。冲动任性是多动症的突出而又经常出现的症状。为此，有些学者将其作为核心症状来看待。

　　冲动性作为ADHD3种特征性症状之一已被列入DSM-Ⅳ诊断标准之中。ICD-10尚未将此症状作为诊断多动障碍的必备条件，原因之一是目前对冲动性程度的衡量及如何认识和评定缺乏一致的标准。

　　4.学习困难

多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于注意有缺陷和活动过度，仍给学习带来一定困难，影响了患儿的课堂学习效果及完成作业的速度与质量，造成学业不良，学习成绩与智力水平不相符。部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉—空间位置障碍，分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体，左右分辨不能，以至于写颠倒字，“部”写成“陪”，将“6”读成“9”，“b”看成“d”，甚至分不清左或右。前者的改变，属于综合分析障碍，后者属于空间定位障碍。他们还有诵读，拼音，书写或语言表达等方面的困难，多动症儿童未经认真思考就回答，认识欠完整，也是造成学习困难的原因之一。

　　此外，多动症儿童约有30%～60%伴有对抗障碍，20%～30%的患儿伴有品行障碍，20%～30%的患儿伴有焦虑障碍，20%～60%的患儿伴有学校技能障碍。

　　一般来讲，多动儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同，从事的活动不同有关。多动症儿童在做作业，从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸引力，新的情况下或不熟悉的环境中多动症的症状可减轻。在连续而直接的强化程序下比局部的和延迟的强化程序，注意力的维持情况明显好些。在指导语进行必要重复时，儿童多动症完成任务，其注意力的维持问题不大。在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，多动儿童与正常儿童几乎无区别。其症状随情景而波动的现象说明了多动儿童表现的症状严重程度受环境的影响，并与其有高度相互作用。

　　5.神经系统异常

半数患儿存在精细动作、协调运动、空间位置觉功能缺陷。动作技巧方面笨拙，如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣等都不灵便，左右分辨困难。但这些症状无定位意义，随神经系统发育成熟会逐渐好转。神经精神发育异常少数患儿伴有语言发育延迟，语言表达能力差。神经心理学测验表明在注意、记忆、视运动及概括、推理能力方面有发育障碍。

　　一定数量的患儿存在EEG异常，主要表现为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常多见。但EEG异常仅对诊断有参考意义，与疾病遗传程度、病因、治疗反应及预后无明显关系。

　　女性患儿多动程度较轻，伴随品行问题者较少，伴随的情绪问题较多，外化行为(攻击、违纪)发生率低，但有较严重的智力受损。造成这种差异在很大程度上受患儿来源的影响，也就是说未到医院就诊的样本中，女性注意力受损轻、有较多内化行为、不受同龄人欢迎或遭同龄人攻击，而在到医院就诊的样本则未显示出以上差异。

　　成人多动症的主要表现为注意力缺陷、活动过度或坐立不安、情绪冲动或不稳定、学习或社会功能受损，临床特征与儿童期多动症类同。由于各研究在随访时所用的诊断标准不一致，所得出成人多动症的患病率为有儿童期多动症史者的8%～80%，差别很大。美国儿童和少年流行病学研究(MECA)按大体评定量表(GAS)得分<70为缺损的定义，则患病率为3.3%。Shaffer认为如果以Mannuzza研究样本10%的儿童多动症状可持续到成人期，能将MECA结果推广的话，推测成人多动症的年患病率约为0.3%，较成人其他精神障碍明显为低。在成人患者中，除了注意力不集中、活动过度或坐立不安、情绪冲动等核心症状外，在多个年龄组中都并发有其他行为和(或)情绪问题。一类表现为品行障碍或对抗性障碍、反社会人格、物质滥用，如Mannuzza等(1993)的随访中仅有8%的多动症状持续到成人期，这些患者的物质滥用和反社会人格发生率异常高，这种行为问题究竟是注意缺陷和活动过度的结果抑或伴随的问题尚不清楚，因此，判断是哪些因素导致最终社会功能受损的结局则很困难。另一类是合并的情绪障碍，如广泛性焦虑和心境恶劣，由于在DSM系统中无法对这些疾病加以归类，给成人多动症分类和诊断造成困难。

　　儿童韦氏智力测验研究显示，多动障碍患儿的智力多在正常水平或处于边缘智力水平(总智商为70～90)。35%的多动障碍患儿表现为言语智商和操作智商的发展不平衡，以操作智商优于言语智商为多。因到目前为止，尚无明确的病理变化作为诊断依据，所以目前诊断仍主要是依据患儿的家长和老师提供的病史、临床表现特征、体格检查(包括神经系统检查)、精神检查为主要依据。临床评定量表既有助于诊断，也可以了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用的有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、简明症状量表和教师用评定量表3种形式;Achenbach儿童行为量表(CBCL);注意力测定，多动症患儿注意力不能持久、易分散;智力测查以排除精神发育迟缓。

　　二、诊断

　　诊断标准：

1.症状标准

与同龄的大多数人相比下列症状更常见，需具备下列行为中的或注意障碍6条，或冲动障碍及多动共6条。

　　(1)注意：

　　①常常不能仔细地注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误。

　　②在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。

　　③别人对他(她)讲话时常常显得没在听。

　　④常常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务。

　　⑤组织任务或活动的能力常常受损。

　　⑥常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业。

　　⑦常常遗失某种任务或活动的必需品，如学校的作业、铅笔、玩具或工具。

　　⑧常常易被外界刺激吸引。

　　⑨在日常活动中常常忘事。

　　(2)多动：

　　①双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动。在课堂或其他要求保持座位的场合离开位子。

　　②常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯。

　　③游戏时常不适当地喧哗，难以安静地参与娱乐活动。

　　④表现出持久的活动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观。

　　⑤常常说话过多。

　　(3)冲动性：

　　①常在别人提问未完成时其答案即脱口而出。

　　②在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候。

　　③经常打扰或干涉他人。

　　2.病程标准

通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。

　　3.排除标准

不是由于广泛性发育障碍，精神发育迟滞，儿童期精神障碍，器质性精神障碍，神经精神系统疾病和药物副反应等引起。

　　4.严重程度分类

　　(1)轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。

　　(2)中等：症状和损害在轻度和重度之间。

　　(3)重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系方面的社会功能的损害。