遗传病

诊断

  遗传病的诊断与一般疾病的诊断方法一样,包括病史、症状和体征,以及实验室检查、影像学诊断等。其中要特别强调病史中有关妊娠、生育史和家族史的调查以及系谱分析 。多数遗传病特别是染色体病常伴有体格、智力发育障碍或精神、行为异常,体格检查时需认真细致,不能忽漏。一些迟发显性或外显不全的遗传病家系中,个别成员易漏诊或误诊,应注意随访。

除了一般疾病的诊断方法外,遗传病的诊断还可能需要依靠一些特殊的诊断手段,如染色体检查,特殊的生化学测定及系谱分析。对家系谱的分析不仅是遗传病诊断的一项依据,而且对遗传方式的判明及进行遗传咨询也是极为重要的。

① 系谱分析

临床上判断单基因病的遗传方式常用系谱分析法。系谱 (pedigree)或称家图是指对某遗传病患者家族各成员的发病情况进行详细调查,再以特定的符号和格式绘制成反映家族各成员相互关系和发病情况的图解。

系谱图的绘制方法常以该家系中首次确诊的患者又称先证者 (proband)开始,追溯其直系和旁系各世代成员及该病患者在家族亲属中的分布情况。根据绘制的系谱图进行分析,又称系谱分析,以确定该家系是否患有遗传病及其可能的遗传方式 。

系谱分析的基本程序是:先对某遗传病患者各家族成员的发病情况进行详细调查,再按一定方式将调查结果绘成系谱,然后根据孟德尔定律对各成员的表现型和基因型进行分析。通过系谱分析可以判断某种遗传病是单基因病还是多基因病,以及确定单基因病的遗传方式,探讨遗传异质性的存在。另外,系谱分析也是遗传风险分析、连锁分析和产前诊断中必不可少的工具。

② 基因分析

通过基因分析,可对突变的基因做出鉴定,达到疾病确诊目的。同时基因检测可以对一些致病基因携带者(可无临床症状)或出现症状前进行鉴定或预测,来评估其后代发病风险或对某种疾病的发生进行预警,采取相应的预防措施,是目前预测医学的重要内容。基因分析也可用于个人身份鉴定、亲权关系分析、药物反应性、胚胎植入前遗传学诊断与胎儿选择等。广义的基因检测也包括染色体分析。

理论上人体的任何组织都含有相同的基因拷贝,都可以用作基因检测的材料。通常以采取静脉血进行DNA分析最常用,也可采集一些分泌物如唾液、胃液、粪便、尿液、阴道分泌物等,甚至组织器官的取材。产前诊断常用羊水、绒毛或脐带血。在获得这些材料后,通常利用一种PCR技术进行体外放大,再根据检测项目,采用不同的检测方法,得到检验结果。就目前的基因检测技术而言,如果严格控制检验质量,可达到99%以上的准确性。权威的基因检测机构,通常具有一套严格的技术操作规程以保证结果的准确性,同时有相应的专家对结果做出最合理的判断。

治疗

1、饮食治疗

  某些遗传病可通过控制饮食达到阻止疾病发生的目的,从而收到治疗效果。如苯丙酮尿症的发病机理是苯丙氨酸羟化酶缺陷,使苯丙氨酸和苯丙酮酸在体内堆积而致病,可出现患儿智力低下或成为白痴。可是如果诊断准确,在早期最好在出生后7-10天开始着手防治,在出生后3个月内,给患儿低苯丙氨酸饮食,如大米、大白菜、菠菜、马铃薯、羊肉等,则可促使婴儿正常生长发育。等到孩子长大上学时,再适当放宽对饮食的限制。

2、药物治疗

  药物在遗传病的治疗中往往起一定的辅助作用,从而改善患者的病情,减少痛苦。主要是对症治疗,如服止痛剂以减轻病员疼痛。还可以改善机体代谢,如肝豆状核变性,主要是体内铜代谢障碍,使血内铜的水平升高,导致胎儿畸形。可以服用促进铜排泄的药物,同时限制食用含铜的食物,以保持体内铜的正常水平,而达到良好的治疗效果。还有些病如先天性低免疫球蛋白血症,可以注射免疫球蛋白制剂,以达到治疗的目的。

3、手术治疗

  手术矫治指采用手术切除某些器官或对某些具有形态缺陷的器官进行手术修补的方法。如球形红细胞增多症,由于遗传缺陷使患者的红细胞膜渗透脆性明显增高,红细胞呈球形,这种红细胞在通过脾脏的脾窦时极易被破坏而引起溶血性贫血。可以实施脾切除术,脾切除后虽然不能改变红细胞的异常形态,但却可以延长红细胞的寿命,获得治疗效果。对于多指、兔唇及外生殖器畸形等,可通过手术矫治。又如,狐臭也是一种遗传病,但只要将患者腋下分泌过旺的腺体剜掉,即可消除病患。

4、基因疗法

  基因治疗遗传是一种根本的和有希望的方法。人类的遗传物质,也可以像“虾子向蚯蚓借眼睛”的故事一样,向别的生物借用。即向基因发生缺陷的细胞注入正常基因,以达到治疗目的。基因治疗分体细胞基因治疗和生殖细胞基因治疗两大类。目前实施过的人类基因治疗方案基本上是体细胞的基因治疗。将正常的基因利用重组基因工程技术导入适当的载体中,再转移到活体细胞或人体内,使之表达。将目的基因安全而有效地转移到靶细胞中,是实现基因治疗的关键步骤,但迄今没有一种公认的安全而有效的方法。

预防

1、婚育指导

婚姻指导:

①常染色体显性遗传病能致死、致残、致愚者,其下代患病风险达50%,不宜结婚是显而易见的。隐性遗传病杂合子间的婚配,是生育重型遗传病患儿的最主要来源,因此必须劝阻两个杂合子间的结婚。

②避免近亲结婚,因近亲结婚的子代隐性遗传病的发病率也会显著高于一般人群。

生育指导:

①要选好受孕时机。夫妻双方的年龄要适当。女方超过35岁,子代患先天性愚型的机会可增加10倍左右,男方的年龄最好不要超过50岁。

②注意受孕时男女双方身体所处的“外环境”,如当时正与有毒有害物质密切接触(如正接受放射线治疗或正喷洒农药等),或正在应用某种对胚胎可造成损害的药物,都不能马上受孕。避开有害的外环境一段时间后方可怀孕。

③连续发生两次以上的自然流产,应进行染色体检查,确定是否与遗传因素有关,由医生决定是否再次受孕。

④上一胎是畸胎的妇女,再次生育之前必须经过医生全面检查,弄清畸胎的原因,再决定是否妊娠。

2、遗传咨询

遗传咨询是指医务人员对遗传病患者及其家属提出的各项问题进行解答,并对患者的同胞子女再患此病的危险率作出估计,给予建议和指导。通过对病人家庭调查、实验室检查及结合临床特点,对病人的疾病做出正确诊断,判断其是否为遗传病,判明是新的突变产生还是遗传而来;其次要确定遗传方式;最后提出对策和办法。

通常需要进行遗传咨询的人包括:①高龄孕妇:凡 35岁及以上,伴有或不伴有丈夫年龄40岁及以上者;②有遗传病家族史的夫妇;③先天畸形的夫妇;④先天畸形的孕妇;⑤ 多次自然流产者;⑥有死胎、畸胎分娩史者;⑦不孕不育症患者;⑧孕期尤其是早孕期接触过可能是致畸物质者。

遗传咨询的具体步骤为:①结合临床特征,再借助于基因诊断、染色体、性染色体分析和生化分析等检查结果,对所询问的疾病作出正确诊断。如确定为遗传病,还须进一步分析致病基因是新突变产生还是由双亲遗传下来的,这对预测危险率有重要意义。②推算疾病复发风险率。按风险程度,可将人类遗传病分为三类:一类属一般风险率,指主要是由环境因素引起的疾病。第二类属轻度风险率,指多基因遗传病,它是由遗传因素和环境因素共同作用引起的。第三类属高风险率,所有单基因遗传病和双亲之一为染色体平衡易位携带者,其复发风险较大。③向患者或家属提出对策和建议,如停止生育、终止妊娠或进行产前诊断后再决定终止妊娠或进行治疗等。

3、产前诊断

产前诊断是指通过遗传学检测和影像学检查,对高风险胎儿进行明确诊断,通过对患胎的选择性流产达到胎儿选择的目的,从而降低出生缺陷率,提高优生质量和人口素质。产前诊断方法依据取材和检查手段的不同,一般分为两大类,即创伤性方法和非创伤性方法。前者主要包括羊膜腔穿刺、绒毛取样、脐血取样、胎儿镜和胚胎活检等;后者包括超声波检查、母体外周血清标志物测定和胎儿细胞检测等。目前产前诊断中仍以创伤性方法为主,以羊膜腔穿刺和绒毛取样两种最常用 通常需要进行产前诊断者包括:①35岁以上的高龄孕妇;②孕早、中期血清筛查阳性的孕妇;③有异常胎儿超声波检查结果者 ( 含羊水过多者 );④曾生育过染色体病患儿的孕妇;⑤夫妇一方为染色体异常携带者;⑥有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇;⑦夫妇一方有致畸物质接触史。 产前诊断常用于检测出胎儿的染色体病(例如21三体综合征);X连锁遗传病(例如血友病);先天性代谢缺陷病、先天畸形(先天心脏病、神经管畸形)。

4、新生儿筛查

新生儿筛查是指在新生儿群体中,用快速、敏感的实验室方法对新生儿的遗传代谢病、先天性内分泌异常以及某些危害严重的遗传性疾病进行筛查的总称,其目的是对那些患病的新生儿在临床症状尚未表现之前或表现轻微时通过筛查,得以早期诊断、早期治疗,防止机体组织器官发生不可逆的损伤。避免患儿发生智力低下、严重的疾病或死亡。选择的病种一般应考虑下列条件:①发病率较高;②有致死、致残、致愚的严重后果;③有较准确而实用的筛查方法;④筛出的疾病有办法防治;⑤符合经济效益。 目前我国的新生儿筛查的常规项目主要包括:①苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下的筛查,南方地区通常还进行葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷病的筛查。 采用的办法:在新生儿开始吃奶72小时后从足跟取几滴血,使血洇在试纸上进行苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下的筛查。这种筛查可以最后排除孩子是否患有这两种疾病。 ②听力筛查,新生儿听力筛查当前还处于大力推广的阶段。 采用的办法:听力筛查采用的是耳声发射、脑干听觉诱发电位或/和行为测听等生理学检测方法。由于听力是由外耳、中耳及内耳经过机械能(声波)向电能转换等一系列复杂过程完成的。整个过程中任何一环出现问题都会造成听力损害。检测各个听力发生及传导过程需要客观检查和主观配合共同完成。

常见遗传病防治

1、 地中海贫血

  地中海贫血是由于珠蛋白基因组织和结构的多种突变产生的一种血液病。此病大多婴儿时即发病,表现为贫血、虚弱、腹内结块、发育迟滞等。重型多生长发育不良,常在成年前死亡。轻型及中间型患者,一般可活至成年并能参加劳动,倘注意节劳及饮食起居,可以减少并发症、改善症状。在我国是一种地区性的遗传病,多分布在两广、浙江、云南、湖南等地。

  防治原则:地中海贫血高发地区的夫妇,建议通过遗传筛查和产前诊断,在妊娠早期对重型地中贫血胎儿作出诊断并及时终止妊娠,可避免重型地中海贫血患儿的出生。规范性的终身输血和去铁治疗是重型地贫的关键。如有HLA相合的同胞供者可行造血干细胞移植治疗。

2、小儿唐氏综合征

  唐氏综合征又叫先天愚型或者21三体综合征,是由于遗传物质染色体的变异(如高龄孕妇,她的卵细胞可以多出一条21号染色体)所致。如果父母一方有染色体的变异,即可造成后代严重的染色体异常,出现多发畸形、智力障碍,即先天愚型。

  防治原则: 目前尚无有效治疗方法。最好手段是在孕妈妈生产前终止妊娠。减少患儿的出生率。孕妇年龄愈大,风险率愈高,所以应尽量避免高龄生产。已有该病生育史的夫妇再次生育时应作产前诊断,即染色体核型分析,取样包括孕中期羊膜腔穿刺作羊水细胞、孕中期胚胎绒毛细胞和孕中期脐带血淋巴细胞等分析。产前筛查血清标志物HCG、AFP测定有一定临床意义,因为它能够减少羊膜穿刺进行产前诊断的盲目性,提示高危孕妇群的存在,使这些孕妇得以作进一步的产前检查和咨询,最大限度地防止唐氏综合征患儿的出生。

3、血友病

  血友病是一组先天性凝血因子缺乏,以致出血性疾病。先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传,由女性传递,男性发病,控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体。患病男性与正常女性婚配,子女中男性均正常,女性为传递者;正常男性与传递者女性婚配,子女中男性半数为患者,女性半数为传递者;患者男性与传递者女性婚配,所生男孩半数有血友病,所生女孩半数为血友病,半数为传递者。约30%无家族史,其发病可能因基因突变所致。

  防治原则:①避免创伤,做有创性运动,选择较为安全的职业与工种。尽量杜绝肌注药物、针刺及各种手术,必须手术时应充分做好术前准备。②注意口腔卫生,防牙龈疾患,避免唇舌咬破,龋齿应及时填补。③忌用影响凝血机制或胃肠道有刺激的药, 如阿司匹林、肝素、华法林等。④因本病属一种遗传性疾病,故要使患者本人及家属懂得优生优育的道理。若产前羊膜穿刺确诊为血友病,应终止妊娠,以减少血友病的出生率。

4、 高血压

  目前多数学者认为,高血压属于多基因遗传性疾病。通过高血压患者家系调查发现,父母均患有高血压者,其子女今后患高血压概率高达45%;父母一方患高压病者,子女患高血压的几率是28%;而双亲血压正常者其子女患高血压的概率仅为3%。

  防治原则:①坚持监测血压,正常状态下至少每年1次。②限盐补钾。逐步把每日摄入食盐的量控制到5克,同时多吃富含钾的水果、蔬菜(如香蕉、核桃仁、莲子、芫荽、苋菜、菠菜等)。③防止超重和肥胖。④戒烟限酒。