躁狂与昏睡交替

　　狂犬病整个病程3～5天，极少超过10天。极少见”麻痹型”病例，后者以高热、进行性麻痹为主，终至衰竭死亡，全病程约8～9天。

　　已属发作阶段的病例，根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史，诊断即可初步成立，如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况，则对诊断本病更有价值。如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病，应将动物关在笼内饲养，如动物在7～10天内不发病，则一般可排除动物有狂犬病。患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等，即可作出狂犬病的临床诊断。对症状不明显者特别注意有无”三怕”(怕水声、光、风)现象，必要时用扇风、倒水和亮灯试验，狂躁症状不明显应注意咽肌水肿和毛发竖立现象。如生前免疫学抗原、抗体的检测阳性，死后脑组织动物接种及神经元胞质中发现内氏小体则可确诊。

　　临床表现：

　　潜伏期长短不一，4天～19年，绝大多数在1年以内。影响潜伏期的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部发病早)、伤口性质(深咬伤较短)和入侵病毒的数量、毒力及宿主防御机制等。典型临床经过可分为3期。

　　1.前驱期 1～4天，常有低热、头痛、乏力、咽痛、腹痛、烦躁等。继之对强光、高声等刺激敏感而有咽喉紧迫感，进食时咽喉肌轻度痉挛，但尚能吞咽。约80%的病人伤口局部及其神经通路上有放射性疼痛、麻木、痒及感觉异常。

　　2.兴奋期 反射性咽喉痉挛逐渐加重，每当饮水，甚至听到讲水，看到水及咽水动作，或风、光、声、烟刺激也会引起咽喉部严重痉挛，出现典型的恐水症。常伴呼吸肌痉挛而发生呼吸困难，全身肌张力高，颈部强硬。常出现躁狂与昏睡交替。发作时暴躁异常;发作间歇期则较安静，语言清晰。由于交感神经亢进，有大汗、心率增快、血压升高、瞳孔扩大、唾液分泌增加等表现。病人可高热39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续约1～3天。

　　3.麻痹期 痉挛减少或停止，病人渐安静，逐步发生全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫多见。感觉减退，反射消失，呼吸变慢而不齐，心搏微弱，血压下降，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续约6～18h。

　　躁狂与昏睡交替的鉴别诊断：

　　1、躁狂：狂乱不安，手足躁扰，是神志失常的一种证侯。

　　2、产褥期躁狂状态：产褥期躁狂状态：产后1～2周发病。表现为少眠、兴奋多语、好动、唱歌、情绪高涨、好夸耀自己、昼夜忙碌不停、精力充沛、记忆增强、自我感觉良好。躁狂状态镇静后可发展为抑郁状态，故又称为躁郁状态。

　　3、昏睡：有意识障碍的运动和言语抑制称为昏睡或昏迷。

　　4、癔症：癔症一词的原有注释为“心意病也”，也称为歇斯底里，是一种较常见的精神病，。目前认为癔症患者多具有易受暗示性，喜夸张，感情用事和高度自我中心等性格特点，常由于精神因素或不良暗示引起发病。可呈现各种不同的临床症状，如感觉和运动功能有障碍，内脏器官和植物神经功能失调以及精神异常。这类症状无器质性损害的基础，它可因暗示而产生，也可因暗示而改变或消失。癔症是在各科临床上较为常见的一类神经症，但近年来发病有所减少。在综合医院的心理咨询门诊中，本病也较少见，仅占全部咨询病例的0.3%。

　　5、神经症：神经官能症又称神经症、精神症，是一组非精神病功能性障碍。其共同特征是：是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是致病主要因素，但非应激障碍，是一组机能障碍，障碍性质属功能性非器质性;具有精神和躯体两方面症状;具有一定的人格特质基础但非人格障碍;各亚型有其特征性的临床相;神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失;社会功能相对良好，自制力充分。

　　1.控制和消灭传染源 加强犬等管理，野犬应尽量捕杀，家犬应登记，注射疫苗。狂犬应立即击毙，焚毁或深埋，不可剥皮。一时不能肯定为狂犬者，应隔离观察10天，取击毙或隔离期死亡动物的脑组织作病原学检查。

　　2.疫苗接种 是预防和控制狂犬病的重要措施之一。

　　(1)狂犬病病毒疫苗：目前主要使用细胞培养疫苗，包括：

　　①人二倍体细胞狂犬疫苗(human diploid cell，HDCV)：免疫原性强，不良反应很少，注射次数少，但制备困难，价格昂贵。

　　②原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗：效力在2.5U以上，使用安全。

　　③精制Vero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反应与①相似，但价格低。其他有精制鸡胚狂犬病疫苗、精制鸭胚狂犬病疫苗和原代牛肾细胞狂犬病疫苗。

　　(2)接触前免疫：对象为有职业危险者、接触狂犬病病毒的实验室工作人员及和狂犬病人密切接触者。推荐第0，28天2剂和第0，7，28或0，28，56天3剂接种方案，每次1.0ml肌注或深皮下注射，或0.1ml皮内注射。

　　(3)接触后免疫：WHO推荐的标准免疫方案(HDCV疫苗)为第0，3，7，14和28天各肌注1ml，第90天再加强1次。佐剂地鼠肾细胞疫苗建议采用2-1-1程序，即当天肌注2剂(2ml)，第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌，儿童注入腿前外侧。不宜接种于臂部。

　　3.注射免疫血清 WHO推荐，在接种疫苗同时注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)，剂量为20U/kg(马狂犬病免疫球蛋白剂量为40U/kg)，先做皮试，阴性者一次肌注或一半剂量在伤口周围浸润注射，另半量肌内注射。皮试阳性者需行脱敏处理(0.05ml稀释20倍，0.05ml稀释10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀释抗血清分别皮下注射，每次观察15min)后方可注射。