左侧卧时右腰呈空音，右侧卧时左腰呈浊音

　　1.脾破裂的症状与体征 随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧;同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。

　　完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。

　　体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音;但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

　　2.分型 除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型：

　　(1)立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在外伤时即刻发生脾脏破裂、腹腔内出血、失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

　　(2)延迟性(迟发性)脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的无症状期(Baudet潜伏期)。

　　(3)隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定。在出现贫血、左上腹部肿块、脾脏假性囊肿或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

　　3.一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

　　(1)早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。

　　(2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好;除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

　　(3)晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

　　由锐器所致的开放性损伤，多见于战时，子弹或弹片不论从何处进入腹腔，都有可能伤及脾脏。此等开放性损伤通常多伴有其他内脏损伤，需早期进行剖腹探查手术;术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难，亦非必要。需注意，伴有内出血症状的腹部伤员，较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。

　　闭合性脾破裂根据明显的左上腹部或左季肋部外伤史，并可有局部的软组织挫伤与肋骨骨折，以及伤后出现的腹膜刺激和内出血症状，一般诊断并不困难，特别是腹内已有移动性浊音者，可在左下腹试行穿刺，能吸出血液时即可确定诊断。

　　不完全性的或仅有轻度裂伤而已经被凝血块堵住的脾破裂，诊断实属不易，患者才从早期休克中获得恢复而内出血现象尚不显著者，诊断亦属困难。对于此等可疑病例，惟有提高警惕，严密观察，才能不致延误病情。注意疼痛范围有否扩大，腹壁紧张是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，肠鸣音是否有减弱，脉搏是否逐渐加快，红细胞及血红蛋白测定是否继续有下降，一般可以及时发现有无内出血情况。并及时行X线、B超、CT等检查，在诊断困难时可酌情选用MRI、选择性腹腔动脉造影、肝脾核素显像等，或者进行剖腹探查手术。

　　外伤性脾破裂主要应与肝、肾、胰腺、肠系膜血管破裂、左侧肋骨骨折及宫外孕等相鉴别，也应与某些内科疾病，如急性胃肠炎，甚至心肌梗死等疾病相鉴别。

　　(1)患者置外科病房内监护，绝对卧床休息2～3周;(2)禁食，持续胃肠减压，并给予营养支持;(3)快速补充血容量以维持水、电解质平衡;(4)严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;(5)使用止血剂及适当应用抗生素。

　　脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官，在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究发现脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染。随着基础研究的进展，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。

　　而影像学的发展，不但能明确诊断，且可为能否保守治疗提供依据。但保守治疗过程中存在一定风险，因此严格掌握保守治疗的适应证，加强治疗过程中的监测是成功的关键。

　　对外伤性脾破裂进行保守治疗，首先要对脾破裂程度进行分级，根据笔者体会采用美国外科损伤协会制定的Thomas分级标准是可行的。根据临床表现、B超和/或CT检查确定脾破裂存在，且损伤程度在Ⅰ～Ⅲ级者，可行保守治疗。

　　外伤性脾破裂保守治疗的适应证：(1)患者入院时血压平稳，或经输血400～800ml及快速补液后血压平稳;(2)无合并腹内其它脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势;(3)脾损伤程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者;(4)伤后24小时左右血红蛋白不低于70g/L;(5)无意识障碍、巨脾等疾病;(6)保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。