体肺循环栓塞

　　临床症状有突然气促、胸痛、咯血，甚至休克、意识丧失。体征有发绀、心率快或心律失常，肺动脉瓣区第二心音亢进。X线胸部可出现楔形、片状阴影，可伴有胸腔积液。心电图可见肺性P波和右室劳损。

　　体肺循环栓塞的鉴别诊断：

　　(一)血栓栓塞

　　由血栓脱落引起的栓塞称为血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常见的一种。由于血栓栓子的来源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其对机体的影响也不相同。

　　1. 肺动脉栓塞(pulmonary embolism)

　　肺动脉血栓栓塞的栓子绝大多数来自下肢深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉或右心附壁血栓。根据栓子的大小和数量，其引起栓塞的后果也有不同，①中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，常见于肺下叶，一般不引起严重后果，因为肺有双重血液循环，肺动脉和支气管动脉间有丰富的吻合支，侧支循环可起代替作用。这些栓子可被溶解吸收或机化变成纤维状条索。若在栓塞前，肺已有严重的淤血，致微循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，可引起肺组织的出血性梗死;②大的血栓栓子，栓塞肺动脉主干或大分支，较长的栓子可栓塞左右肺动脉干，称之为肺动脉栓塞症，常引起严重后果。患者可突然出现呼吸困难、发绀、休克甚至猝死。

　　猝死的机制一般认为，①肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，致急性右心衰竭。②研究表明，肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，致发生急性右心衰竭和窒息;肺栓塞的血栓栓子表面粘集血小板，释出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痉挛。

　　2.体循环动脉栓塞 栓子大多数来自左心(如亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少数发生于动脉粥样硬化溃疡或主动脉瘤表面的血栓;极少数来自腔静脉的栓子，可通过房、室间隔缺损进入左心，发生交叉性栓塞。动脉栓塞的主要部位为下肢和脑，亦可累及肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织的梗死。

　　(二)脂肪栓塞

　　指在循环的血流中出现脂肪滴阻塞于小血管，称为脂肪栓塞(fat embolism)。栓子来源常见于长骨骨折、脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂释出脂滴，由破裂的小静脉进入血循环。

　　脂肪栓塞常见于肺、脑等器官。脂滴栓子随静脉入右心到肺，直径>20μm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞;直径<20μm的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常见的为脑血管的栓塞，引起脑水肿和血管周围点状出血。在镜下血管内可找到脂滴。其临床表现，在损伤后可出现突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速等。

　　(三)气体栓塞

　　大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞(air embolism)。

　　空气栓塞多由于静脉损伤破裂，外界空气由静脉缺损处进入血流所致。如头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时，空气可被吸气时因静脉腔内的负压吸引，由损伤口进入静脉。

　　空气进入血循环的后果取决于进入的速度和气体量。小量气体入血，可溶解入血液内，不会发生气体栓塞。若大量气体(>100ml)迅速进入静脉，随血流到右心后，因心脏搏动将空气与血液搅拌形成大量气泡，使血液变成可压缩的泡沫状充满心腔，阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出，造成了严重的循环障碍。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死。进入右心的部分气泡可进入肺动脉，阻塞小的肺动脉分支，引起肺小动脉气体栓塞。小气泡亦可经过肺动脉小分支和毛细血管到左心，引起体循环一些器官的栓塞。

　　减压病(decompression sickness)又称沉箱病(caisson disease)和潜水员病(divers disease)是气体栓塞的一种。减压是指人体从高气压环境迅速进入常压或低气压的环境，使原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡，但氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收，氮气在体液内溶解迟缓，致在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡，继而引起栓塞。

　　(四)羊水栓塞

　　羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是分娩过程中一种罕见严重合并症(1/50000人)，死亡率极高。在分娩过程中，羊膜破裂或早破、胎盘早期剥离、胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺的毛细血管经肺动脉达左心，引起体循环器官的小血管栓塞。镜下观察在肺的小动脉和毛细血管内见到角化鳞状上皮、胎毛、皮脂、胎粪和粘液等羊水成分。本病发病急，患者常突然出现呼吸困难、发绀、休克及死亡。

　　羊水栓塞引起急死除肺循环的机械性阻塞外，羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克和反射性血管痉挛，同时羊水具有凝血致活酶样的作用引起DIC，从而导致患者死亡。

　　(五)其他栓塞

　　肿瘤细胞的转移过程中可引起癌栓栓塞，寄生虫虫卵、细菌或真菌团和其他异物如子弹偶可进入血循环引起栓塞。

　　学会两个“及时识别” 减少肺栓塞猝死机率

　　肺栓塞是一个致残、致死率很高的疾病，但也是一个可以预防的疾病。目前公认肺栓塞和深静脉血栓形成，是静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。所以，要想预防肺栓塞，首先要在生活中积极预防深静脉血栓形成，尤其是易并发深静脉血栓的高危人群更要提高警惕。

　　早期识别危险因素和早期预防是防止肺栓塞发生的关键。研究证实，如能得到及时诊断治疗，肺栓塞的死亡率可降至8%以下。要增强自我保护意识，需学会两个“及时识别”。

　　其一，及时识别肺栓塞症状。肺栓塞病人的病情表现差异很大，但总会有先兆。如出现不明原因的胸闷胸痛、呼吸困难、咯血或突发晕厥，应想到有肺栓塞的可能，并尽快检查。有相当一部分病人仅表现为不明原因的胸闷、气短，如果用心脏病等不能解释，或病人曾有静脉血栓、静脉炎病史，就要警惕肺栓塞的可能。

　　其二，及时识别深静脉血栓。下肢深静脉血栓的主要表现为腿部肿、胀、痛，一般是单下肢发病，以右下肢居多。手术后长期卧床或不活动的人，有创伤、肥胖、高血脂或年龄40岁以上的人，有心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合病史的人，有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史的人，都是深静脉血栓的高发人群。

　　在一般人群中加强健康教育，在高危人群中加强对深静脉血栓形成的预防观念，也是非常重要的。

　　◆ 对危险人群来说，改变生活方式很重要，如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅。饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。

　　◆乘飞机、车船长途旅行时，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可借上厕所之机多活动下肢，有条件时还可做旅行休闲操。

　　◆下肢外伤或长期卧床时，要注意按摩下肢，防止血栓形成。

　　◆孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。

　　◆对于长期服避孕药的妇女，应注意服药时间不宜超过5年，也可采用间歇服药法，40岁以上则不宜采用药物避孕。

　　◆曾有静脉血栓栓塞史的人(腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀及皮下静脉曲张、双下肢出现不对称肿胀)，最好能定期接受检查。

　　◆ 另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。