妊娠时伴有腹痛的阴道流血

　　临床表现

　　一、流产的主要症状为出血与腹痛

　　(一)阴道流血：在妊娠3个月内流产者，开始时绒毛和蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎全部剥离排出，子宫强力收缩，血窦关闭，出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时，胎盘已形成，流产与早产及足月产相似，一般流血不多。

　　(二)腹痛：早期流产开始流血后，宫腔内存有血液特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血前即有腹痛。

　　腹痛与流血多数是进行性的，与其临床经过及进度有关。

　　二、流产的临床分型

　　流产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段在临床表现不明显，且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程，即临床分型：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。

　　(一)先兆流产(threatened abortion)：有流产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期，仅有少量阴道流血，伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大，羊膜囊未破裂，子宫大度与停经月份相符，妊娠试验阳性。

　　(二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion)：有以上过程，但胚胎继续与子宫壁分离，流血时间长，出血量增多，超过正常月经量，且有血块排出，阵发性下腹部疼痛加剧，为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大，妊娠月份较大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口，流产势必发生，妊娠已不能继续。

　　(三)不全流产(imcomplete abortion)：常发生于较晚期妊娠(10周以后)，胎盘正在发育或已形成，流产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上，子宫不能很好收缩，以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。

　　(四)完全流产(complete abortion)：通过先兆及难免流产过程，在短时间内胚胎组织完全排出，流血、腹痛停止。

　　(五)稽留流产(missed abortion)：亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。另一方面因性激素不足，子宫收缩力降低，不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床，停经6～7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育，可用B超观察，及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词，但临床上也有症状不明显，未引起患者注意，来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

　　(六)习惯性流产(habitual abortion)：连续3次以上自然流产称为习惯性流产，且流产往往发生于同一月份，而流产的过程可经历前述的临床分型。

　　诊断

　　一、首先应确定是否流产

　　(一)详细询问病史：有无停经史，有无阴道流血，流血量，性质，是否伴有腹痛及其他排出物等。

　　1、流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊;也有利于治疗。不少流产病例，确实误诊为功血。子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多及不孕史，检查子宫大，如可触及肌核，则诊断更为明确。

　　2、流血距末次月经时间：即从末次月经至开始发生阴道流血的时间，在异位妊娠常较短;而在流产、葡萄胎则较长。

　　3、流出血液的颜色：流产开始时为鲜红，时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。

　　4、腹部疼痛：流产、葡萄胎腹痛一般较轻，为阵发性，多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。

　　5、了解停经后有无早孕现象及流产之诱因，如性生活、负重、旅游等。

　　(二)双合诊：注意子宫的位置、大小、形态、硬度，子宫峡部是否特别柔软，犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛、抵抗;子宫颈口有无糜烂、出血，有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫，如为流产，则流血必定来自子宫。

　　(三)辅助检查。

　　二、确定为何种流产

　　各种流产所表现之临产经过不同，其处理原则亦不同，故必须确定何种流产。

　　阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大度符合停经月份者，为先兆流产。子宫口开大，羊膜囊突出，或已破裂，阴道流血量甚多，则为难免流产。出血多，排出部分组织，子宫小于停经月份，为不全流产。有先兆流产史，子宫口未开大，开始时流血量多，胚胎组织排出后，阴道流血迅速减少或停止，检查子宫口已闭，子宫收缩良好，为完全流产。子宫体小于停经月份，妊娠试验阴性，则为过期流产。

　　习惯性流产

　　首先了解流产原因，强调夫妇同时诊断，不仅查女方，应重视男性因素，有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。

　　(一)详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史，有可疑遗传病史应绘制家谱图。

　　(二)进行全身系统检查及妇科检查。

　　(三)进行必要的化验及辅助检查。男方：精液常规、血型、染色体等。女方：阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。

　　(四)可根据情况进一步检查：

　　1、疑子宫畸形除B超外，可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查。

　　2、疑内分泌异常，检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等检查，必要时可行颅脑CT，了解脑下垂体有无微腺瘤等。

　　3、疑特殊感染可查巨细胞病毒，弓形体、衣原体检查。

　　4、有不良环境接触史者，行SLE、微核、染色体畸变率检查。

　　5、疑ABO血型不合者，进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查，抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。

　　三、有无流产合并症

　　妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血：流产的主要症状是阴道流血和腹痛。流产(abortion)为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命;此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克，称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者，称为早期流产。发生于12周后者，称为晚期流产。

　　妊娠时持续性腹痛或腰酸腰痛：胎盘早剥的重型症状主要为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，短训班起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。

　　为预防和避免流产，应注意以下几点：

　　1)急性传染病须待痊愈后一段时间方可怀孕。慢性病病人则应治疗到病情稳定并经专科医生认可后才能怀孕。

　　2)对于有过流产史的夫妇，应及时到医院检查，查清引起流产的原因，无论是夫妇哪一方有问题，都应及时治疗，治愈后再要孩子。

　　3)已经怀孕的妇女，要避免接触有害化学物质，如苯，汞，放射线等。怀孕早期应少到公共场所去，避免病毒及细菌感染。如果孕妇患了病，要及时在医生的指导下服药治疗，不可自己随意用药。

　　4)早孕期(孕12周内)除注意饮食卫生和避免过分劳累外，还要避免过分紧张，保持情绪稳定，以利安胎。妊娠的最初3个月不要同房。如果经检查，胎儿发育异常，医生认为应作刮宫术时，病人不宜拖延，以免造成失血过多(甚至休克、死亡)或形成影响今后生育的内生殖器炎症，须知大多数流产掉的胚胎一般都是有先天缺陷的，属于自然淘汰之列，切不可因小失大，危及孕妇健康。

　　有流产史者预防流产：

　　•发生流产后半年以内要避孕，待半年以后再次怀孕，可减少流产的发生。

　　•要做遗传学检查，夫妇双方同时接受染色体的检查。

　　•做血型鉴定包括Rh血型系统。

　　•有子宫内口松弛的可做内口缝扎术。

　　•针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限。

　　•有甲状腺功能低下者，要保持甲状腺功能正常后再怀孕，孕期也要服用抗甲低的药物。

　　•注意休息，避免房事，情绪稳定，生活规律有节。

　　•男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。

　　•避免接触有毒物质和放射性物质。

　　•电脑工作者每周净工作时间要少于20小时。11、流产后要休息四周。

　　自然流产是孕妇的不幸，但从某种意义上讲，自然流产正是人类不断优化自身的一种方式，也是对孕育着的新生命进行选择，优胜劣汰是大自然的法则，占流产50%以上的染色体异常胎儿早期流产会减少畸形儿的出生，因此，在保胎前应尽可能地查明原因，不要盲目保胎。