气管和纵隔移位

　　1.胸部X线 所见神经源性肿瘤表现基本相似，良性和恶性表现往往无明显差异。正位X线片示胸腔内圆形或椭圆形密度均匀的阴影，偶尔可见三角形或分叶状，内缘常位于纵隔影内。侧位片示：肿瘤位于脊柱旁沟区，界限清晰。相邻的骨骼也可能发生变化(图1)。

　　如：肋骨和椎体受侵蚀，椎间孔增大，肋间隙增宽，和肋骨外翻，但往往不能说明肿瘤性质，这是因为肿瘤生长对局部造成压迫而引起的。椎弓根变扁，甚至椎弓根横突椎体均有破坏，同时伴有椎间孔扩大，是后纵隔哑铃状肿瘤的特殊X线征象。上消化道钡剂片亦显示，食管扭曲的情况。

　　2.CT扫描显示 肿瘤位于后纵隔，多靠近椎旁，肿瘤边界清楚。呈圆形、卵圆形，良性或恶性肿瘤部分病例可以有分叶(图2)。

　　多发性神经纤维瘤病，CT扫描的检出率往往比普通X线胸片高(图3)。

　　3.磁共振成像(MRI) 增强的T1和T2的影像可显示：神经纤维瘤有一高密度特征性外周区和中等密度的中央区，而神经鞘瘤为不均质的高密度区。CT或MRI可以确定，肿瘤侵入脊椎管的情况，后者还可以用来确定累及范围。然而目前通常使用增强的脊髓X线检查来了解肿瘤入侵的情况。如为一侧胸内巨大神经源性肿瘤，X线片、CT片均可显示巨大肿瘤占满整个胸腔，纵隔向健侧移位，气管移位，受压或变窄，患侧肺受压，常见患侧胸内积液。

　　让病人头居中位、用右手中指沿胸骨切迹向后触摸气管，食指与无名指分别在左、右两侧胸锁关节处，看中指是否与其它两指等距离，或将中指触摸气管，观察中指与两侧胸乳突肌所构成间隙的大小，以判断气管是否移位.气管移位对诊断胸部疾病有重要意义。

　　当一侧胸腔积液、积气或有占位性新生物时，由于患侧胸内压力增高而将气管推向健侧;当一侧肺不张、胸膜增厚及粘连时，气管被牵拉向患侧。

　　纵膈增宽：纵隔炎症、血肿、脓肿、气管旁淋巴结核、纵隔内肿瘤和囊肿、上腔静脉及奇静脉扩张、动脉瘤、纵隔胸腔积液等均可使纵隔影增宽，结合临床和病史，必要时做断层摄影、血管造影等检查方法以资确定其增宽原因。

　　气管纵隔和心脏向健侧移位是结核性胸膜炎的临床诊断症状。结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。

　　(一)治疗

　　神经鞘源性肿瘤无论是良、恶性都以手术切除为好，在切除肿瘤时应将肿瘤瘤体及包膜全部切除。在决定手术切口时，首先要明确肿瘤的定位，神经源性肿瘤大多来自肋间神经，可参照X线所见选择手术径路。因肿瘤重量关系，使肿瘤稍有下沉，故肿瘤体中心点的稍上方。神经源性肿瘤多位于后纵隔脊柱旁沟，如来源于第1，2，3肋间神经，因胸顶部空间狭小，肿瘤颇大，则可占满整个胸顶部，很难正确定位。第4肋间神经以下发生的神经源性肿瘤，则较易定位其来源。少数肿瘤可远离脊柱旁沟到达后背，可参考X线胸片及CT或MRI来确定手术的径路。小的、无椎管内受侵的肿瘤也可在电视胸腔镜下切除。不论采用哪种途径，首先都要切开肿瘤表面的胸膜，然后钝性及锐性分离肿瘤。有时要切断一根或几根肋间神经或交感神经干。少数情况下要牺牲肋间动脉。神经鞘源性肿瘤手术主要有以下几种切口:

　　1.胸后外侧切口 适用于后纵隔第4肋平面以下的肿瘤(包括哑铃状肿瘤的胸内部分二期切除)。具体切口径路以肿瘤发源的肋间为准。

　　2.胸前外侧切口 适用于胸顶部肿瘤。

　　3.后背部纵行、横行或弧形切口 适用于纵隔哑铃状肿瘤Ⅰ期胸外切除。

　　4.胸后外侧切口+后背正中弧行或横行切口 适用于后纵隔-椎管内哑铃状肿瘤全切除。

　　5.后胸壁胸膜外小切口 适用于后纵隔定位准确的小肿瘤。

　　6.胸部小切口，采用电视胸腔镜切除纵隔内肿瘤 适用于纵隔内小肿瘤。

　　7.颈、胸部横向半蛤壳状切口 适用于颈、胸部哑铃状恶性肿瘤切除。

　　8.胸骨正中部分劈开+双侧胸部前外切口 适用于前纵隔恶性神经源肿瘤累及双侧胸内脏器者。

　　后纵隔神经源小肿瘤，有人采用脊椎旁胸膜外切口施术，此法切口小、创伤小、术后恢复快，但因手术创口较小，显露不充分，易造成术中止血困难，术后出现胸膜外血肿和肋间神经痛等，一般不宜采用。可是李国仁(1995)报道先天性外穿型后纵隔神经纤维瘤9cm×6cm×5cm采用胸膜外途径完整切除位于骶棘肌内，后上纵隔的肿瘤，术中术后情况良好。对纵隔内小肿瘤采用电视胸腔镜手术可克服上述缺点，目前正在扩大应用。采用进胸和胸腔镜两种方法手术时，通常可将覆盖于肿瘤上的壁层胸膜切开，对肿瘤进行钝性和锐性分离，大部分良性肿瘤均可容易地被摘除，但有时，则要切断1个或多个交感或肋间神经干。

　　若手术前后发现椎管内有肿瘤侵入，无论是否有症状多采用椎体开窗术，取出椎管内肿瘤，再次开胸摘除后纵隔肿瘤。如手术困难，则采用经胸及椎板联合切除术，同时切除胸内肿瘤及椎管内的侵入病灶。手术程序：胸部后外切口进胸后加后背部以病灶为中心的纵向或弧形切口，切断一侧椎旁肌群，切断横突及肋骨，切除椎板。因胸椎棘突向下斜行，上一个棘突压在下一个椎板上，上下椎板呈瓦盖状重叠，切除胸椎椎板时，上下应多咬去1个棘突，咬除椎板时应自下向上进行。先切开棘间韧带，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线部的椎板逐渐变薄，以便切除。先用侧角头双关节咬骨钳从椎下一个须切除的椎板下缘，在黄韧带以外咬去1片椎板后，辨认其走向，用刀向黄韧带横行切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外的脂肪间隙以免切除椎 伤硬脊膜。然后从 该间隙放入咬骨钳，向上下逐步咬除椎板。后切口止血，探查椎管及脊髓。将硬脊膜显露后剪开，即可见肿瘤，此时胸外科、神经外科医师共同分离椎间孔内及椎管内、胸内部分肿瘤，内外结合即可切除肿瘤。术毕，硬脊膜如缺损较小可直接缝合，较大可采用阔筋膜修补。

　　张昌干等(1986)对后纵隔-椎管内哑铃状神经源性肿瘤采用经胸腔一期全切除肿瘤的方法：在开胸后经探查，切开后纵隔胸膜显露肿瘤，沿肿瘤包膜分离，直达肿瘤颈部(峡部)。先将纵隔部的肿瘤切除，后将近峡部的肿瘤保留1cm左右，行贯穿缝合以牵引椎管内肿瘤，将其四周软组织分离，扩大椎间孔与肿瘤之间隙，避免损伤椎旁静脉丛，再用剥离子分离肿瘤峡部并伸向椎管内，分离肿瘤的上下极，如肿瘤不大，将贯穿缝合肿瘤后的缝线进行适当的牵引，再用剥离子将椎管内肿瘤托出椎管外。如果肿瘤较大，则应将肿瘤上下两端分别用剥离子托出椎管外。如肿瘤对神经根、根动脉、硬脊膜相连，根动脉先以银夹夹闭，再切除肿瘤，术时不过分推压和牵拉硬脊膜。如发生脑脊液漏，应妥善缝合。椎管内硬脊膜搏动良好显示椎管内阻塞已解除，否则应行硬脊膜探查。此法可不切除椎板，因在直视下进行各项操作，故可避免脊髓的损伤。易控制出血，止血彻底，引流充分。

　　神经纤维瘤常比神经鞘瘤较难完整切除，但也应力争尽量切除干净。笔者采用胸部后外切口，方便灵活暴露好，必要时可行横断胸骨、锁骨或切除上下肋骨以便于手术操作。并可防止巨大肿瘤对心脏及大血管的直接压迫而加重呼吸循环障碍。具体操作：①在肿瘤包膜下徒手快速剥离摘除肿瘤，解除肿瘤对心脏的压迫，减少术中出血、渗血。表面血供丰富而与心脏大血管贴近则要十分谨慎。②如包膜内分离困难，则先行瘤内减压，“肿瘤分块切除”迅速降低瘤内压。贴近心脏，及大血管者，则尽量在包膜内操作，待视野清晰后，再分别切除累及的心包，以及大血管外肿瘤。如肿瘤累及肺脏无法分离则应行肺叶部分切除或肺叶切除。

　　恶性神经鞘瘤首先应行外科手术切除，对于一侧颈、胸部哑铃状肿瘤，因肿瘤同时位于病人颈部及上胸部纵隔内，侵犯颈、胸部多脏器及主要动、静脉、臂丛神经，手术风险大、难度高。我们设计采用一侧颈、胸部横向半蛤壳状切口，上缘切口从颈中部向外侧横行，中线切口以颈白线、胸骨正中旁线为准，下缘切口为一侧胸部第1～3肋间前外切口。分层切开一侧颈、胸部的软组织后，显露颈部肿瘤组织，根据肿瘤向下延伸的情况，切断锁骨，2，3肋，肋胸关节部，再横向切开第1，2或2，3肋间，使颈部至上胸部胸壁及其软组织向外侧翻转，可充分暴露颈、胸部肿瘤。解剖颈内静脉，给予切断结扎或分离后给以保护，颈总动脉解剖后以纱布带牵之，必要时可用于控制出血，进一步分离锁骨下动、静脉，使其与肿瘤组织逐渐分开，然后逐步将肿瘤分块切除，直到彻底切除为止。对于肿瘤整块包绕锁骨下动、静脉、臂丛神经者，则应尽力保护血管神经，避免损伤，力争彻底切除。如有残留，术中应行标记以便于术后行补充放疗。如条件允许，可行锁骨下动、静脉搭桥术，可达到彻底切除肿瘤。

　　对位于前纵隔巨大神经纤维瘤恶变，并累及双侧胸腔者，因病变巨大，上腔静脉、无名静脉、主动脉、气管均包埋在肿瘤之中，肿瘤侵及右心房、左右心耳，并将两肺上叶压迫成饼状，我们采用胸骨正中劈开加双侧3，4肋前外经胸联合切口施行手术。先剥离肿瘤与右心房、心耳的浸润部，然后仔细解剖肿瘤与上腔静脉间隙，逐步将其分离出，加以保护。注意心房、心耳的完整和防血管壁的损伤，如需彻底切除，则应行上腔静脉搭桥术。随后解剖无名静脉，运用边分离并保护大血管边切除的方法，逐步扩大切除范围，直到将气管前及其两侧，升主动脉及两侧肿瘤组织全部切除。对累及右心房的肿瘤采用姑息性切除法，对残留部分的肿瘤用氩气电刀反复烧灼，左侧胸腔的肿瘤按上述方法逐步切除，注意保护锁骨下动脉，防止损伤。恶性神经肉瘤术后应行放疗。术后最常见的并发症是Horner综合征，特别是后上纵隔的肿瘤。椎管内生长的哑铃型肿瘤术后应注意有无椎管内出血造成的脊髓压迫。

　　(二)预后

　　手术的死亡率很低，为1%～2%。瘤体很大或恶性肿瘤会增加手术的风险和难度。良性肿瘤预后很好，而肉瘤多半在术后1年内死亡。

　　1.神经鞘瘤和单发性或多发性神经纤维瘤，包膜完整，手术切除彻底，外科切除后能治愈。

　　2.纵隔多发性纤维瘤包膜不完整或是Von Recklinghausens的一部分，则术后复发的机会较多，个别复发后再手术治愈率仍然较高。

　　3.神经源性肉瘤，或恶性神经纤维瘤手术切除不彻底，因术后行放疗和化疗疗效均较差，故90%的病例在术后3个月～3年内复发，复发后再手术切除的可能性较小，则预后较差，但发生转移者少见，1年生存率90%，3年生存率30%。