宫腔粘连

　　一、诊断：

　　1、临床表现由于粘连部位和程度不一，临床表现也略有不同。

　　（2）症状按粘连部位不同，症状不完全相同，但主要症状为反复人工流产或刮宫术后，出现闭经伴周期性腹痛，月经过少，及继发不孕等。

　　①闭经(或月经过少)宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。

　　②周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。

　　③不孕及反复流产、早产子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。

　　（2）体征下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛;双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。

　　2、辅助诊断

　 　（1）子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约l—3厘米处即有阻力感，以2厘米左右为最多见。阻力可按粘连组织不同而异，仅内膜粘连探针很易插入;肌层 粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入;如感组织韧硬，探针不易插入时，不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可扇形左右横扫官腔，以试宫腔 大小，粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒，探针活动范围很小，或根本不能探入。

　　（2）子宫腔镜检查可了解有无宫腔粘连，并确定粘连部位、范围、程度及粘连的组织。各组粘连的特点为：子宫内膜粘连与周围的内膜很相似;肌纤维粘连最常见，其特点为有一薄层子宫内膜覆在上面，表面有很多腺体开口;而结缔组织粘连则表面无内膜彤成。

　　（3）子宫碘油造影其特征为：

　　①宫腔内可有一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常，不规则的充盈缺损阴影，且不受注入造影剂的压力或量而改变。

　　②子宫腔局部边缘不整齐。

　　③常出现细网状的血管象，此因造影时注入碘油压力太大，因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。

　　④有些官腔粘连的子宫，高度前屈或后屈，则官腔与宫颈影象往往重叠不清.子宫呈橄榄形。遇此情况时，可用宫颈钳牵引宫颈，使子宫伸展，子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎症，也可用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可被分离。

　　（4）基础体温呈双相型。

　　（5）阴道脱落细胞检查有周期性变化。

　　（6）血清孕酮、尿孕二醇测定有周期性变化，并有排卵现象。

　　（7）宫颈粘液结晶可出现羊齿状结晶及椭圆体。

　　（8）激素治疗试验雌激素、孕激素或人工周期治疗，反复三个周期均无撤药性出血。

　　（9）子宫镜近年来有用子宫镜检查作为诊断和治疗子宫腔粘连的方法。

　　3、病理检查

　　（1）大体病理可分三种：①宫腔和宫颈管全部粘连;②子宫体腔内部分粘连，粘连部位可在子宫腔中央，输卵管角部，或左右两侧壁，使子宫腔变：小;③子宫边缘性粘连，以右侧多见。

　　（2）粘连部组织结构分①子宫内膜与子宫内膜粘连，此种粘连往往很易分开;②子宫内膜与子宫肌层组织粘连;③子宫肌层与子宫肌层组织粘连，此种粘连很难分离;④子宫壁结缔组织与结缔组织粘连，形成疤痕组织带或愈合在一起，此种粘连很坚固，难以用钝性分离法分开。

　 　（3）组织学检查官腔粘连时刮到的组织，经组织学检查.有分泌期子宫内膜.增生期子宫内膜、萎缩性子宫内膜及增生过长性子宫内膜，甚至有子宫内膜基底 层、肌组织和纤维组织。Bergman报道，刮到正常子宫内膜的仅占l/4，其余的表现为内膜结构不规则，腺管很少。间质细胞纤维化，有很多浆细胞和淋巴 细胞。

　　二、鉴别：

　　宫腔粘连的鉴别诊断：

　　1、异位妊娠子宫粘连：出现闭经及下腹痛时，应与异位妊娠 鉴别。前者有人工流产或刮宫术史，腹痛以周期性为主，下腹部虽有压痛或反跳痛，但无内出血及休克等症状，子宫探针或宫腔镜检查多可确诊，当探测时经血排流 通畅后，腹痛症状即减轻或消失。异位妊娠者出现腹痛后常有内出血症状及体征出现，后穹窿穿刺术等多可确诊。

　　2、盆腔感染：人工流产或刮宫术后若引起盆腔感染，也可引起下腹部疼痛，但感染所引起的腹痛为持续性钝痛，无周期性发作史，并有发热、白细胞增多等感染表现。而官腔粘连所致腹痛为周期性、痉挛性宫缩痛，且无发热、白l细胞增多等现象。

　 　3、子宫内膜异位症：本病所引起为痛经虽亦为周期性腹痛，。且进行性加重，但经I血排出通畅，经血流出后，腹痛症状并不减轻;而子宫腔粘连所致的腹痛系 梗阻性痛经，经扩张宫颈使经血流出后症状可立即减轻，甚至消失。还可从病史来鉴别，子宫内膜异位症常为不孕，而官腔粘连多发生于人工流产之后。

　　4、早孕吸宫、刮宫术后闭经：亦应排除早孕，早孕一般无腹痛史，常有妊娠反应史.子宫增大与妊娠月份往往相符，尿妊娠试验阳性常有助于诊断。

　　5、闭经宫腔粘连：后仅有单纯性闭经而无腹痛或腹痛不明显者，需与垂体或下丘脑性闭经，卵巢早衰等鉴别。官腔粘连所致闭经，在用黄体酮、雌激素或人工周期治疗后月经仍不能恢复，而基础体温测定，宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查，均显示卵巢功能正常。

　　三、预防：

　　1、术前应积极治疗患者的慢性宫颈炎，子宫内膜炎，以防术后感染。

　　2、如果发现患有扩张宫颈不可粗暴，用扩张器不可跳号，以免损伤宫颈管。

　　3、吸引时负压应适当，进出宫颈要关闭负压。

　　4、解除粘连的方法可用探针或小号扩，可以有效的采用放置宫内避孕器，亦有人应用肾上腺皮质激素防止纤维化，或雌激素、孕激素作人工周期来有效的进行治疗。

　　5、计划生育，减少人工流产及引产次数。人工流产及清宫术中注意无菌操作，防止过度吸刮及宫颈管创伤。