自发性血胸

　　一、鉴别

　　血胸应与结核性胸膜炎、血气胸和胸腔积液等相鉴别。

　　1、结核性胸膜炎

　　自发性血胸在临床上最容易误诊为结核性胸膜炎。

　　结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应。多见于青少年。可分为干性和湿性胸膜炎两种。

　　(1)干性胸膜炎可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部;病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。

　　(2)结核性渗出性胸膜炎。

　　病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。按其发生部位可分为：肋胸膜炎(又称典型胸膜炎)包裹性胸膜炎，叶间胸膜炎，纵膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，随胸液出现和增多，因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦，胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，少量胸液可无明显体征。积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。

　　2、血气胸 ：

　　血气胸是自发性气胸中的重症 ， 本病较为凶险 ， 大多数病人起病有较明显的诱因 ， 如剧烈活动 ， 过度负重等 。 血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂 ， 少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由于本病既有肺压缩又伴出血，故症状较重。病人既有气急、胸闷等呼吸道症状，又有心悸、休克等循环系统症状。病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关。

　　本病既往主张一经确诊即行手术， 认为延误手术可能危及患者生命， 又可因胸腔淤血导致胸腔机化， 进而造成肺功能损害。也有研究者指出，只要观察密切，治疗得当，大多数血气胸者可避免手术创伤。因为粘连带撕裂大多为小血管损伤或毛细血管渗血，并非直接暴力所致的大血管创伤，故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的。具体为在闭式引流下观察出血量，只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现， 绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈。尤其是在闭式引流的早期，由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出， 患者可因循环血量相对不足而致血压下降，心率加快。此为“ 一过性休克 ”，切勿认为系出血不止所致。有研究者指出，在实践中闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生。

　　3、胸腔积液

　　胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生与吸收经常处于动态平衡。当有病理原因使其产生增加和(或)吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液分为漏出液和渗出液两类。由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液〈300ml，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。