自发性脑室内出血

　　自发性脑室内出血症状诊断

一、症状

　　自发性脑室内出血临床表现轻重不一，许多病例临床表现呈良性过程。轻者可仅表现为脑膜刺激症而无脑定位征或意识障碍，甚至仅表现为定向力等认识功能障碍而无其他症状和体征。这部分病人往往容易被误诊为蛛网膜下腔出血或漏诊，或只有在CT扫描时才发现有脑室内出血，并且部分病人(15.6%)可以自愈(指脑室内出血未经外科手术，出血完全自然吸收消失，并且神经功能完全恢复者)。严重者表现为意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、肌张力高、膝反射亢进、眼肌活动障碍、瞳孔缩小及双侧病理征阳性等。晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及自主神经功能紊乱。

　　多数病人(46.9%)在发病前有明显诱因。最常见(44.7%)的诱因为情绪激动致血压急骤升高而发病，其次为用力活动(42.1%)、洗澡(6.1%)、饮酒(4.4%)和分娩(2.6%)。

　　绝大多数(89.3%)自发性脑室内出血患者为急性起病，少部分(10.7%)病人可呈亚急性或慢性起病。

　　自发性脑室内出血病人最常见的首发症状为头痛、头晕、恶心、呕吐(43.2%)，其次为意识障碍(24.7%)、偏瘫(17.7%)、失语(7%)、肢体麻木(2.5%)和其他症状(发热、瘫痪、视物不清等)。

　　与自发性脑室内出血有关的危险因素主要有高血压、心脏病、脑梗死、脑出血、糖尿病等。

1.原发性脑室内出血

占自发性脑室内出血的4%～18%，多发生在青少年或中年以上，男女之比文献报道为1∶0.86。原发性脑室内出血的临床表现，除具有头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激症等一般表现外，与继发性脑室内出血相比尚具有以下特点：

①年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高发年龄;

②意识障碍相对较轻或无(76.2%);

③可亚急性或慢性起病(19%);

④定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发生脑神经受累及瞳孔异常;

⑤多以认识功能(如记忆力、注意力、定向力及集中力)障碍和精神症状为常见表现。

　　此外，三脑室内出血可出现上视不能、血管舒张障碍、尿崩症或去皮质强直。但是原发性脑室内出血有时也可以昏沉为惟一发病症状，而无其他症状和体征。总之，原发性脑室内出血由于没有脑实质的破坏，若没有急性梗阻性脑积水，整个临床过程要比继发性脑室内出血来的缓慢。

　　2.继发性脑室内出血

继发性脑室内出血占自发性脑室内出血的82%～96%。继发性脑室内出血的原发出血部位不同，临床表现亦不尽相同。

　　(1)大脑半球出血破入脑室：

大脑半球出血破入脑室，约占继发性脑室内出血的84.6%。出血部位有基底节、丘脑和脑叶等，这些部位脑室内出血除具有一般脑室内出血的特点外，还有其自己的特点：

　　①基底节出血破入脑室：基底节出血破入脑室占继发性脑室内出血的4.7%～33.3%。位于内囊前肢前2/3，尤其是尾状核区的血肿，极易破入脑室，此区血肿88%～89.3%穿破侧脑室前角破入侧脑室内。此类病人临床表现往往相对较轻，意识障碍轻、无感觉障碍、轻度偏瘫，部分病人甚至无明显脑定位征。内囊后肢前2/3区的血肿，可穿破侧脑室三角区或体部破入脑室内，往往是血肿较大，多在60ml以上，病情一般较重。由于血肿距脑室相对距离较远，血肿穿破脑室时。脑实质破坏严重，面积较大，故病人多表现为突然昏迷、偏瘫，病理征阳性、眼球向病灶侧凝视、克氏征阳性，若血肿在主侧半球可有失语。严重时可发生呼吸衰竭和脑疝。位于内囊后肢后1/3的血肿，血肿往往是通过三角区破入脑室，病人多有感觉障碍和视野变化，而运动障碍相对较轻。

　　②丘脑出血破入脑室：丘脑出血破入脑室占继发性脑室内出血的3.1%～20.8%，往往是通过侧脑室三角区或体部穿破脑室或穿破三脑室进入脑室系统。病人可出现意识障碍、偏瘫或肢体麻木，两眼上视困难、高热、尿崩症、病理征阳性等症状。但是，穿破脑室的丘脑出血要比穿破脑室的基底节出血死亡率为低。这是因为丘脑出血破入脑室不一定会破坏生命中枢，它还能减轻血肿对中线结构的压迫，并且丘脑出血距脑室较近，即使穿破脑室，也不会造成大片脑实质破坏。丘脑出血破入脑室时，其脑实质内的血肿量不一定很大，平均约15.8ml。

　　③脑叶出血破入脑室：脑叶出血破入脑室占继发性脑室内出血的1.2%～8.9%。其临床表现要比单纯脑叶出血严重得多，预后也差。这是因为脑叶出血破入脑室，血肿需要破坏大面积的脑实质才能穿破脑室，这就是说血肿量往往很大，平均60ml，最大可达400ml以上。此类病人多表现为突然深昏迷、完全性偏瘫、明显的颅内压增高或去皮质强直、脑疝等。

　　(2)小脑出血破入脑室：

小脑出血破入第四脑室约占继发性脑室内出血的6.4%，多急性起病。若病人神志清楚，多诉说剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、颈后疼痛、颈强直，查体可见脑膜刺激症阳性、共济失调、面神经损伤、肢体瘫痪不明显。由于小脑出血容易造成梗阻性脑积水，临床表现往往迅速恶化而出现意识障碍;有些病人可于发病后1～2h内发展至深昏迷，四肢抽搐或强直，双侧病理征阳性，呼吸衰竭或突然呼吸停止。这部分病人往往是由于小脑大量出血，直接压迫脑干或造成小脑扁桃体下疝而发生死亡。

　　(3)脑桥出血破入脑室：

临床上遇到的脑干出血，绝大多数是脑桥出血，而脑桥出血容易破入第四脑室。脑干出血约占继发性脑室内出血的2%。若出血量较少，病人可以神志清楚，有剧烈头痛、眼花、呕吐、复视、吞咽困难、后组脑神经损伤、颈强直等表现。若大量出血，病人常于发病后几十分钟甚至几分钟内发展至深昏迷、高热、大小便失禁、急性上消化道出血等表现，并有双侧瞳孔缩小、交叉性瘫痪、呼吸障碍等生命体征紊乱症状。由于这部分病人发病时即十分危重，往往未到达医院或未来得及诊治便死亡，故预后极差，病死率几乎100%。

　　(4)蛛网膜下腔出血逆流入脑室和多发性脑出血破入脑室：

　　①蛛网膜下腔出血逆流入脑室：蛛网膜下腔出血可通过第四脑室逆流入脑室系统内，约占继发性脑室内出血的5.9%。轻者临床表现与无脑室内出血的蛛网膜下腔出血相似，即头痛、发热、不同程度的意识障碍、精神异常、癫痫和脑神经麻痹等。重者多数(92.2%)出现昏迷、发作性去皮质强直性抽搐、视盘水肿、玻璃体下出血、病理征阳性、脑定位征、脑疝等表现。上述症状与体征的出现机会要比单纯蛛网膜下腔出血高得多，其预后也较单纯蛛网膜下腔出血差。

　　②多发性脑出血破入脑室：多发性脑出血破入脑室约占继发性脑室内出血的2%。原发出血部位可分为大脑半球和幕下。大脑半球出血部位可以是同侧，亦可以是双侧对称性部位。幕下多发出血和幕上、幕下多发性脑出血临床上少见。

　　多发性脑出血破入脑室，临床上多数病人(80%)仅出现一个出血灶的体征或无脑定位征。这主要与出血部位是否影响脑的主要功能区有关，而与血肿的大小关系不大。但是病人也可出现多病灶表现，除具有一般脑室内出血的表现外，往往临床过程较重，约80%的病人出现意识障碍，病死率高。单靠临床表现是难以诊断多发性脑出血破入脑室的，必须依靠仪器帮助诊断。

　　1993年，刘玉光根据CT表现及放射学病理解剖，将自发性脑室内出血分为五型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜进入脑室系统，脑实质内没有血肿;Ⅱ型：出血限于脑室系统局部，常位于额角、颞角或枕角，没有脑积水;Ⅲ型：出血限于脑室系统内，可有脑室铸型，并有脑积水;Ⅳ型：脑实质内出血破入脑室系统，不伴脑积水。又分为两亚型，Ⅳa型：幕上脑实质内血肿<30ml;Ⅳb型：幕上脑实质内血肿>30ml或幕下血肿;Ⅴ型：脑实质内血肿破入脑室，伴有脑积水。亦分两亚型：Ⅴa型：幕上脑实质内血肿<30ml;Ⅴb型：幕上脑实质内血肿>30ml或幕下血肿。

　　二、诊断

　　自发性脑室内出血的诊断，由于自发性脑室内出血的临床表现可轻可重，变化不一，CT问世以前明确诊断多根据手术或尸解。因此症状轻者临床上常诊断困难或漏诊、误诊。凡突然发病、有急性颅内压增高、意识障碍、脑定位征、脑膜刺激症等表现者，均应考虑到有脑室内出血的可能。自发性脑室内出血单靠临床查体确诊困难，应及时行特殊检查，尤其是CT扫描检查和数字减影脑血管造影检查，这对于明确病因是十分必要的。即使如此，亦会发生漏诊，因为某些轻型脑室内出血病人可仅表现为头痛、头晕、恶心呕吐等，而无意识障碍或脑定位体征。所以，有条件者，应放宽CT扫描检查的指征，并及时行其他辅助检查。