正常眼压性青光眼

　正常眼压性青光眼鉴别诊断

　一、鉴别：

　　 1.原发性开角型青光眼：

原发性开角型青光眼存在下列情况时易误诊为NPG。昼夜眼压波动较大，由于未测24h眼压而未发现眼压高峰;有些患者有偶尔的眼压升高，而单次的日曲线检查未能测得;近视眼的POAG患者由于巩膜硬度低而用tz眼压计测量眼压偏低;服用β受体阻滞药或强心苷类药物使眼压降低。因此应强调应在停用一切有可疑降眼压的局部或全身用药的情况下，反复进行眼压测量及日曲线检查，并尽可能用压平眼压计测量眼压，证实眼压确实在正常范围内方可诊断NPG。

　　2.其他类型的青光眼：

如慢性闭角型青光眼的早期、青光眼睫状体炎综合征、激素性青光眼、色素播散综合征、眼外伤及葡萄膜炎引起的青光眼均有可能存在一过性眼压升高，造成青光眼性视神经及视盘损害，而后眼压又恢复正常，易误诊为NPG，需要详细询问病史，进行仔细的眼部检查，包括房角检查加以鉴别。如以色素播散综合征为例，典型的色素播散综合征年轻患者的角膜内皮可见色素性Krukenberg纺锤和小梁网浓密色素，眼压升高，易与NPG区别。但有些老年的色素性青光眼患者由于停止释放色素，小梁网功能及眼压恢复正常，角膜及小梁色素减少，但视盘及视野损害仍然存在，易误诊为NPG。需通过详细询问病史，仔细检查及随访观察加以鉴别。

　　有学者提出耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)的概念，并认为是NPG鉴别诊断的重要考虑因素。这种青光眼通常只见于老年人，有青光眼性视盘损害和视野缺损，眼压正常，房水流畅系数很低。这些患者以前曾有过眼压升高，但后期由于睫状体萎缩和低分泌表现为眼压正常。但临床上POAG患者后期不治疗眼压保持正常的病例并不多见，因而有学者对这种青光眼的存在持怀疑态度。但无论如何在NPG的诊断中，追问患者既往的高眼压史是非常重要的。

　　3.缺血性视神经病变：

本病多发生视盘萎缩或部分萎缩，一般不发生凹陷增大，但也有一些患者在视神经急性缺血性损害之后也出现了类似于青光眼性的视杯扩大，尤其是巨细胞动脉炎的患者较多见。需要与NPG患者相鉴别。但缺血性视神经病变的患者有以下特点：

①起病较急，呈急性或亚急性经过，常有视力突然下降的病史，可伴有头疼或眼疼等不适。

②视盘萎缩以受累区域颜色苍白为著，苍白范围明显大于凹陷范围。

③视野缺损常累及固视点，表现为不以水平中线或垂直中线为界限的与生理盲点相连的弧型缺损，呈水平半盲或象限盲。

④FFA早期表现为小血管扩张，异常荧光渗漏，使视盘边界呈模糊的强荧光。到晚期可表现为迟缓充盈及弱荧光。

⑤常伴有巨细胞动脉炎、梅毒型动脉炎、胶原病及糖尿病、高血压动脉硬化等。因此，仔细询问病史并结合眼底检查及荧光血管造影，必要时动态观察其视盘变化多可除外。

　　4.视交叉和视神经压迫性病变：

视神经和视交叉的压迫性病变引起的视盘萎缩一般不同于青光眼性视杯扩大，但也有少数非青光眼性视神经萎缩患者的视杯很大，容易误诊为NPG。在非选择性视神经萎缩患者中有6%的人被误诊为青光眼。有些颅内病变还可造成与青光眼相似的视野缺损。因此，在诊断NPG患者时应排除颅内压迫性病变的可能。

　　5.近视：

近视眼尤其是高度近视眼的视盘凹陷常常比一般人大，容易误认为青光眼性视盘凹陷，并且部分患者因脉络膜视网膜变性萎缩可有视野缺损而更易误诊。同时有些高度近视的患者由于视盘有斜度，视杯呈斜坡状，因此合并青光眼有视杯扩大时不易辨认而易漏诊。应仔细检查视盘凹陷的形态及视网膜脉络膜萎缩的部位并与视野缺损对照比较，评估视野缺损的诊断价值，必要时可做FFA协助诊断。因近视眼的视盘凹陷不会有NPG患者的视盘绝对性充盈缺损，若一时无法除外，可密切随诊观察视盘和视野的动态变化，一般近视眼的视盘凹陷不会进行性扩大。

　　6.其他：

一些其他全身疾患或情况也易误诊为NPG，如视神经束膜炎、蛛网膜炎、非特异性巨细胞动脉炎、颈动脉钙化斑压迫神经及酒精中毒引起的视盘萎缩和凹陷增大均需注意排除。

　　7.空蝶鞍综合征：

是由于鞍隔不完全或缺损而引起的蛛网膜伸入蝶鞍，垂体解剖性缺陷的一类疾病。表现为内分泌紊乱、头疼及视野缺损。X线可见蝶鞍扩大。部分患者的眼底改变及视野缺损与青光眼患者相似。因眼压正常，常易误诊为NPG。本病眼底视野损害不进展，无须治疗。可经X线、CT和MRI等检查确诊。