SMILE手术作为一种全新的飞秒激光小切口微创手术，除了可能出现飞秒激光手术共有的并发症（如：不透明气泡OBL、脱负压等）外，还可能出现其特有的并发症（如：角膜边缘组织残留、角膜帽撕裂等）。但因其无角膜瓣，可以避免游离瓣、纽扣瓣、瓣移位等传统LASIK手术并发症，并发症明显减少。本章节将从术中及术后两方面分别阐述。分别可出现在透镜制作过程（激光扫描部分）和随后的透镜取出过程中。 负压丢失 手术中，如果在激光扫描中负压...
手术中，如果在激光扫描中负压脱失，可致使激光扫描自行终止，可能会影响手术的正常进行。
角膜表面水分过多，结膜囊内液体过多。
患者过度紧张，手术中不能良好的固视或眼球的异常转动。
患者术中刺激性反射，导致泪液增加。
由于角膜吸引环大小不合适或中心对位偏位等原因，引起部分结膜组织随角膜被一并吸引也可导致过早的失吸等。
角膜直径过小者。
血管翳等角膜形态不规则等。
开始治疗时嘱患者在激光扫描过程中注视绿色闪光灯，嘱尽量保持眼睛不动。如果绿色闪光灯变模糊变暗或有轻微移动，嘱患者不要紧张，保持眼睛不动。
手术前确保结膜囊不要存留有过多的水分，角膜表面的湿度适中，在负压吸引过程中避免过多水分。
选择正确直径的角膜吸引环以避免吸引结膜或角膜周边组织。尽量对准角膜中心进行吸引，避免吸引结膜。
在对接过程中确保患者鼻梁没有影响负压吸引环全周接触角膜，如果发生，可将患者头部略偏向右侧或左侧，但注意眼位的正确。
如果吸引区周边出现气泡及水泡表示吸引即将丢失（下图）。鼓励患者尽可能保持镇静并保持固视。
负压吸引状态时，尽量减少可能转移患者注意力的因素（背景噪声及手术过程中的其他行为）。总手术时间（定中心、吸引时间）应尽可能短，否则有过早失吸的风险。
注意检查各个连接部位，确保紧密连接。
如发现患者不能很好配合，可将另眼的激光扫描方式改为快速模式。以节省手术操作时间，降低失吸风险。
做好手术前的宣教工作，建议进行手术前的告知和训练。
一旦出现负压的丢失有以下几种处理方案。
1）、小于10%激光微透镜下表面切割过程时：激光进行微透镜底部切割进程小于10%，即微透镜底部切割小于10%的情况下（下图），如果负压失去，可以重新开始扫描。此时机器会自动弹出是否进行快速重启的选择菜单，选择继续。此时设定的治疗参数将被再次应用，重新开始原始治疗方案，不做任何修改。
微透镜底部切割不全，小于10%激光治疗过程
2）、如果激光扫描微透镜底部治疗大于10%，特别是切割已接近中轴区或视区（下图），软件会出现制瓣界面，提示改成FS-LASIK。如果仍欲行SMILE手术，由于此时扫描区域可能会出现气泡或组织的水肿等，因此，此时发生脱负压，建议暂将SMILE手术终止，特别是当患者紧张或较不配合时，放弃此次手术，在术后数周后再择期行SMILE手术。
微透镜底部切割大于10%激光治疗过程，切割已接近中轴区或视区
完成下方透镜的扫描和侧切，中轴区或视区尚未进行切割
3）、如果已完成透镜底部扫描，在侧切透镜时中断，可以从侧切重新开始，但建议将透镜侧切的直径缩小0. 2～0. 4mm。
4）、如果已完成透镜底部的扫描之后的过程中出现负压脱失，选择：
单纯重新制作帽（cap）。注意：尽量与原帽及微透镜中心对齐（下图），以覆盖整个透镜为佳，建议立即手术，避免过多的迟疑或等待以免造成角膜的水肿，形成切割的不规则（下图），甚至是透镜边缘切割不全、透镜夹层或透镜无法完整取出等。
改行飞秒FS-LASIK。注意：掀瓣时要十分小心，避免透镜被带出。或改制瓣后形成FLEx手术等。不要过多迟疑，立即手术。
如果激光扫描终止在瞳孔区内，建议放弃手术，延期治疗。
立即重新进行完整的SMILE术式（通常不建议）。会出现不可预测等问题，例如，此时患者较难固视而对位困难；若间隔过久，首次扫描区域角膜水肿，而新扫描区无水肿，手术后可能因水肿部位消除水肿后形成切削面的不规整。
SMILE手术负压丢失后明显偏中心后可能的情形（A，B）：蓝色为脱负压前已扫描区域，红色为重新制作的cap，与原中心未对齐。若两cap位于同一层，cap直径大于透镜并将其完全覆盖，并不会影响透镜取出。轻度的中心对位偏移可能对其影响不大，特别是对散光不大者甚至不会对视觉质量产生任何影响，但较明显的偏移可能会对视觉质量有影响，特别是有散光时，因为透镜会一侧厚一侧偏薄，会影响散光矫正，甚至会形成新的散光（C）
注意：重新吸附时，对位十分重要，如果有明显偏移，不建议重复做cap，如不能很快准确对位，建议延期手术。因为透镜的形状会发生变化，产生欠矫和散光。如果对中心较好，仍可以切到相同的层面，可能不会影响到手术的结果，因为此时可能还在原气泡层（下图）。但如果出现明显偏离，需要小心，因为如果偏心或等待时间较久，则可能不在同一板层组织，特别是周边部位。若重新做的cap与先前不在同一层，则可能影响手术最终结果，例如下方角膜水肿过多，可能会影响透镜的厚度，或透镜侧切不完全，或可能致透镜无法顺利分离出等。如果切削不均匀，则可造成散光等。
SMILE手术两次扫描如果中心不对位可能会出现不规则扫描
5）、如果上下方均已完成，但尚未制作切口（下图），选择：
迅速重新制作角膜帽及侧切口。注意：a.较好中心对位；b.可以适当缩小cap直径（0. 2～0. 4mm）。
使用特殊器械（例如钻石刀）机械制作切口，但注意切口的大小、深度和弧度，否则可能造成切口不规则，形成不规则散光，过度穿透微透镜层面，或未达到透微透镜层面，造成微透镜取出困难等。此时应十分小心操作，避免穿透或带入角膜上皮形成上皮植入的可能。
透镜边缘不能分辨，找不到透镜，小度数可以改行表层手术（cap厚度较厚时），例如-3D以下时。如果较高度近视，可改行FS-LASIK。注意，瓣膜的厚度同原cap厚度。
推迟手术，待数周后择期行SMILE或其他术式。
透镜上下方扫描均已完成，但尚未制作切口
注意以下几个要点：
手术应当机立断，特别是准备继续手术时要快，避免时间过久迟疑，组织形成水肿，造成切削的不准确。
再次继续手术时，患者较难注视（因已形成气泡），可用棉签轻赶气泡，尽量帮其固视（下图）。
对位可利用原残留气泡做参考对中心。
借助机器上的红外照明确定瞳孔中心。
棉签赶压气泡
更换手术方式的几种选择：改行飞秒FSLASIK手术：术中发生负压脱失的情况时，如欲改行飞秒FS-LASIK手术，可根据重启软件提示或重新输入手术设计，改行飞秒制瓣的LASIK手术，直径可略有所增加（例如7. 9～8mm）。角膜瓣flap厚度应适当，角膜瓣加准分子切削的厚度若小于原飞秒扫描的厚度（cap及微透镜厚度），在准分子切削后需小心冲洗。由于cap的切削可能会造成气泡残留和角膜水肿，掀瓣后准分子激光会切削于相对水肿的基质床上，导致切削失准。②改行表层切削手术：屈光度较低者，在征得患者同意的前提下，可改行LASEK等表层切削手术，如当时改行表层手术注意时间，可能会影响切削精度。③改行瓣膜掀开的FLEx手术：如果当时即刻重新手术，应注意：a.应立即进行，越快越好。b.清洁角膜吸引环上的多余水分和分泌物，建议尽量不要更换TP。一是由于每个TP存在差异，即使微小，也可能出现差别，重要的是更换TP由于需要再次测试等，可能会需要一段时间，可能会造成组织水肿、切削不准确。c.因角膜基质内已有气泡出现，患者较难固视，要尽量对准原中心，避免偏心出现或改变了透镜的切削形状，影响最佳矫正视力。可以用棉签将气泡赶压，也可用已形成的气泡区对准。d.脱负压如果是由于结膜组织进入负压吸引区，不要继续手术，因为结膜吸引区较其他角膜吸引区有可能使焦距移位，使透镜两边切削不均匀，形成散光。可待组织恢复后再择期行SMILE或其他手术方式治疗。
我们对SMILE术中负压丢失的处理方案进行了归纳，参见下表。
SMILE术中脱负压，择期手术。患者男性，18岁，右眼拟行SMILE手术。手术开始顺利，完成透镜后表面切割，透镜侧切也完成，在进行透镜前表面即cap制作时负压脱失，当时已完成直径0. 13mm范围扫描，角膜表面切口（cap侧切）未进行。处理：暂停手术，择期手术。
手术后进行了眼前节照相、眼前节分析系统（pentacam）及前节OCT等检查，发现：在术后短期（数分钟）内角膜基质扫描区域已出现气泡，此种气泡与手术中的OBL形态不同（下图1A），弥散，半透明。相对应前节OCT检查，表现为密度增高区域，且随着时间逐渐消退（下图2）。
进一步分析，发现脱负压后角膜厚度也发生了相应的改变。短期内（例如5分钟内）扫描区内角膜厚度增加，随着时间的延长，厚度有所下降（例如15分钟以后）。提示此时不宜立即做准分子激光切削，因为此时可能角膜基质气泡尚未完全消散或存在角膜水肿，导致准分子激光吸收量改变，影响激光切削精确性。该患者术后2个月后再行SMILE手术，手术参数不变，手术顺利，无明显不适，右眼裸眼视力达1. 5（20/13）。
A.术后10分钟；B.术后20分钟；C.术后30分钟
手术后不同时间气泡处前节OCT表现（密度增加处）
A.手术前；B.术后5分钟；C.术后15分钟；D.术后25分钟
我们的观察显示，手术后角膜基质内出现的气泡一般在40分钟至1小时消退，相对应前节OCT检查表现密度增高区域也随之逐渐消退。虽然可能超微组织结构会有轻度改变，但通常脱负压后1天以后角膜厚度可基本恢复（下图）。
SMILE手术中脱负压后3分钟、8分钟、30分钟、40分钟及1天后气泡出现及消失过程
患者术中配合不佳，眼球不停移动，造成透镜底部激光扫描与透镜边切不同心。在微透镜边缘可见双切削痕迹（下图）。虽然最终视力并未受到影响。
显示患者眼睛移位后形成的双扫描痕迹
左侧为激光扫描界面，右侧为取出透镜后发现的双扫描痕迹
SMILE术中部分脱负压，继续手术。该患者在手术进行约1/3时负压吸引区域有水分进入，嘱患者保持固视，完成透镜的扫描和切口，最终透镜取出，完成手术（下图）。
提示：如果接近完成时部分脱负压，在一定程度范围内，负压吸引环还未完全脱落情况下，激光仍可继续，此时嘱患者保持不动，争取微透镜的切割完成，只要透镜的扫描能够完成。但需注意在后来的机械分离的过程中尤其是脱负压部位分离透镜会有一定阻力，还是仍然可以完成手术的。但操作应小心、谨慎。
SMILE手术扫描结束前半脱负压，气泡聚集于周边角膜组织
如果在瞳孔区内有此现象发生，建议终止手术，有可能造成透镜上方形状的改变形成散光。
其产生与飞秒激光的光致破裂机制相关，水蒸气和CO2聚集于板层间隙，也可深达后部角膜基质。
发生于SMILE手术中的OBL与飞秒激光制瓣中出现的OBL在形态上多有不同，形态多弥散（下图），密度很小，程度均较轻，经分离透镜前表面后均消失，一般不影响手术的正常进行，但有时出现在微透镜侧切部位的OBL会使得在分离透镜组织过程中稍显困难，需仔细轻柔地分离。偶见较严重致密的气泡出现于扫描区，使透镜取出困难或透镜断裂，需要仔细分离。迄今为止，尚未见气泡穿入前房和穿透角膜上皮的现象和相关报道。
SMILE手术飞秒激光扫描过程中角膜帽下方出现的弥散OBL
中央型OBL：气泡积聚在中央，相对致密（下图A）。
周边型OBL：气泡出现在透镜的边缘，呈毛刺状（下图B）。
A.中央型OBL；B.周边型OBL，能量偏高时呈毛刺状
能量的不稳定，多见于能量过高时。
患者眼部局部情况的异常也是产生OBL的部分原因。例如干眼等。
术中眼球的异常转动等。
角膜吸引环与角膜贴附不紧密时。
与角膜表面形状等有关，如角膜曲率各子午线相差不大等。
OBL的产生与角膜组织生物特性，个体差异有关，研究显示也可能与中央角膜厚度（CCT）、预去除角膜厚度（AD）和下方角膜基质床（RST）、角膜生物力学特性及眼压（IOP）有关。角膜越厚，越容易发生OBL。
此外，其发生与环境的温度和湿度也有一定相关。
欲矫正屈光度较低时，或cap设置过薄时，容易发生。
由于OBL可以妨碍随后激光脉冲的正常透过，使切割的组织无法分离或分离困难，OBL可积聚于透镜的边缘，影响其正常分离，或形成透镜边缘组织的残留。OBL也会使角膜水肿明显，如果过多过密集的OBL接近瞳孔区时，可能会影响术后视力的及时恢复。
在分离透镜时一定要小心，不要使用过于锐利的器械，也不要过力分离，避免造成错层分离或形成夹层，避免过多的骚扰组织影响手术后的恢复。边缘OBL时，要小心分离，避免残留组织。如有离断，注意取出透镜的完整性。
选择最优化的激光参数。
激光能量不仅对激光扫描，甚至对SMILE手术操作及术后疗效均至关重要，过低的激光能量容易形成激光扫描黑斑与暗区，会使微透镜表面切割不完全，使得切割表面粘连过多，影响机械分离过程；激光能量过高，会产生白色致密的OBL，影响激光的准确切割，也可能加大机械分离的难度。因此，为预防术中OBL产生，应使激光能量调整到适宜的范围和状态，在手术日当天可先了解飞秒制瓣手术的能量情况和激光状态，必要时对激光能量进行适时调整。
对于干眼、角膜上皮粗糙的患者可术前应用一段时间的人工泪液后再行手术。深层、较大范围的角膜斑翳会影响激光的穿透性，并造成角膜表面形态不规则，一定程度上也会引起OBL的产生，故为手术安全考虑，角膜斑翳的患者目前不建议行SMILE手术。
术中患者的配合和术者的耐心对于SMILE手术效果至关重要，良好的术前沟通与术中配合，不仅可降低术中失吸的风险，也可减少激光治疗过程中OBL的产生。
保持手术室温度及湿度的长期稳定一致，可减少其发生。
在负压吸引前期接触镜与角膜表面接触形成的水印接近80%左右时即启动负压吸引。
SMILE手术致密OBL导致透镜取出困难并断裂。患者男性，20岁。术前预矫正屈光度OD：-2. 75-0. 25×35 = 1. 0+。扫描过程中出现明显OBL，局部区域致密，并向中心蔓延，最终融合成片（下图A）。分离透镜上下表面时均较困难，上表面尤甚。取出透镜时怀疑有组织残留，经仔细观察发现透镜不完整（下图B），分别再另行两次将透镜全部取出（图5-36C、D）。患者术后第1天无明显不适，右眼UCVA0. 8，验光-0. 50×55 = 1. 0。术后数天视力即恢复至1. 5。考虑透镜取出困难与出现致密OBL有关。
SMILE手术过程中出现致密OBL，透镜断裂分三次取出
透镜过薄。
屈光矫正度数过低。
未设置足够的透镜基底厚度。
手术操作不熟练、不规范。机械分离透镜时进错层、分离出夹层等。
设置足够的透镜厚度，便于分离。
在分离透镜时先将微透镜的边缘找到，并仔细分离。
可根据角膜帽下方的气泡，寻找到微透镜边缘。
建议手术单眼逐个完成，避免间隔时间长不易找到气泡。
规范操作，分离微透镜时，先分离上表面。
进行微透镜层面分离时，先从微透镜周边开始分离。
仔细观察透镜的侧切痕迹，并以此为线索。
利用短的尖锐的SMILE手术分离钩仔细寻找微透镜的边缘（下图）。
将手术显微镜上附置的裂隙灯打开，确认透镜的位置。
应用前节OCT测量角膜的厚度及观察手术扫描痕迹，确认微透镜的位置。
避免过长时间的分离，使角膜组织水肿。如仍不能找到透镜，可暂将切口闭合，将已分离的组织平整复位，数月后行表层手术或FS-LASIK手术等其他手术方式。注意再次手术时间适当延长。
改行FLEx手术。
短而略尖锐的微小切口分离钩
在激光扫描时，可出现于扫描区域颜色不同的暗区，形同黑斑，也称为“黑区”（下图）。一般是激光不能扫描到的区域。
SMILE手术中在扫描透镜基底近中央时出现黑区，检查负压环时可见有白色沉积物，OCT检查时部分中央未见扫描处
眼睑睑板腺分泌物或结膜囊内异物附着于角膜或接触镜表面。
激光输出的异常。
异常液体溅入结膜囊内，如消毒液等。
角膜接触镜上的不洁净。
反复的负压吸引。
手术前结膜囊内分泌物冲洗干净。
负压吸引前，保持角膜接触镜表面清洁干净。负压脱失后注意清洁角膜接触镜。如果不能很好的清洁，必要时更换新的治疗包。
保持正常的激光状态。
一旦较大面积黑斑出现，建议将负压停止，中断继续扫描。寻找可能的原因并予以排除。视具体情况而定。
扫描区黑区的出现会使透镜的分离难度增加，因此，分离一定要仔细、小心，过力的分离可能会使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不规则愈合甚至形成瘢痕或斑翳，也可造成透镜的撕裂。
过大面积的黑区暂不手术分离，寻找原因择期重新扫描。
可以是角膜帽下方分离困难即透镜与帽cap贴附处的分离困难或透镜下表面。
原因
激光能量的异常：过高或过低的激光能量均可使组织分离困难。过高的激光能量可生成过多的OBL，使激光在扫描时聚焦不准确，使组织分离困难，过低的激光能量则不足以分开角膜组织，也会使组织分离困难。
角膜扫描中出现黑区。
预防
根据需要，调整能量。
避免扫描黑区的出现。
处理
调整分离方向，从不同角度、不同方位轻轻分离。
使用特殊的分离器械，小心分离。
白色箭头所指为角膜帽下异物
原因
结膜囊冲洗不干净。
过多器械操作，可能会残留颗粒状金属异物，特别是切口处。
冲洗时将异物带入。
预防
手术前常规冲洗，尽可能将结膜囊冲洗干净。
透镜取出后不需要过多的冲洗。
手术切口大小要适度。
器械本身要保持干净，避免器械过多的操作及反复进入将异物带入。
处理
应用BSS从切口处进入囊袋内冲洗，冲洗完毕后注意切口的平复。
组织残留一般很少发生。
激光能量的异常，微透镜周边处出现OBL，影响分离。
手术没有按照规范操作，操作时动作过于粗暴。
在没有完全分离的情况下强行取出透镜。
透镜过薄。
在分离透镜时，边缘分离不完整。
箭头所指为透镜边缘残缺。良好的手术技巧可避免组织残留
预矫屈光度较低的患者适当增加透镜基底厚度。透镜基底的设计：应遵循最小厚度设计原则。透镜基底厚度为加载在微透镜上但不起屈光矫正作用的圆柱形角膜基质切割体，其作用在于增加微透镜及其边缘厚度，尤其利于微透镜边缘的机械分离，预防微透镜取出不全或组织残留的可能发生。其厚度可根据被手术者角膜厚度与预矫屈光度在一定范围内（10～30μm）自行设定与调整。
手术时动作轻柔，透镜上下方要分离彻底。
在夹取透镜时不要过力。
当透镜边缘有撕裂时，容易局部组织出现断裂，而出现组织残留，应十分小心，良好的手术技巧可避免组织残留（上图）。
如果出现组织残留，原则上应取出，特别是在光学矫正区域。
但如果仅是在边缘的极小条带（例如长为2～3mm，宽在1mm内），且在光学区外，可以观察。
负压吸引没有完全对中心，或负压吸引时眼球移动（下图2）。
患者不能很好地注视。
存在较大的Kappa角或其他角，致使中心偏离（下图3）。
在手术开始后始终要求患者注视上方的绿色注视灯光（下图1A）。
术前的屈光度的准确输入很重要，内有屈光度的矫正，便于患者的清晰注视。
避免过强的灯光照明和刺激。
利用手术显微镜上白环对准治疗中心，一般是对准瞳孔中心（下图1B）。
治疗者始终观察患者的眼睛，当患者突然转动眼球时，可以重新对位，不再继续原有的，即使已进行负压吸引，如果有偏心，可暂停，重新对中心。
初学者还可利用左侧屏幕的红外照明确认瞳孔的位置。
在正式开始治疗前再次确认中心位置。
存在较大的Kappa角，可以提前定位并在负压吸引时适当调整中心。
如果出现偏心对位，在没有正式治疗前，可以将负压失掉，重新对位再吸引。
如果已开始切割，但没有到瞳孔中央区，可停止手术，重新对位。
如果已完成大部分切割，但发现偏心明显，可暂不取出透镜，一定时间后重新进行手术。
较明显的偏心可以进行修正手术例如地形图引导的手术或波前像差引导的手术。
提示：在负压吸引时即使眼球和角膜的位置并未发生任何改变，瞳孔也会发生轻微变化，是正常的反应。有人认为，特别是对单纯近视无散光的患者，如果轻微偏离视轴中心，通常不会造成明显视觉质量下降问题。就像戴框架眼镜一样，虽然镜片的中心是矫正屈光不正的最佳位置，人眼不能时刻都保持从镜片中心视物，轻微的偏离中心不会造成较大的视觉障碍和视物不清。但原则上应保证正确对位和对准中心，以确保手术后较高的视觉质量，特别是对于存在明显散光的患者。
角膜帽厚度过薄。
角膜切口过小。
患者眼球的突然转动。
器械操作过频繁，器械选择不当，操作过于粗鲁。
角膜帽厚度在眼部条件允许的条件下，设置不要过薄。
角膜的切口一般在3～4mm，过小的切口可能会在手术操作过程中角膜帽在切口处撕裂。微切口在2mm。
手术操作中一定要争取患者的配合。
轻度的切口边缘的撕裂不需要特殊处理，较明显的角膜的破裂需仔细将裂开处对合，使其严密闭合，避免术后角膜上皮的植入。也可术毕放置一绷带式角膜接触镜。
如发生角膜上皮破损，术毕使其严密对位，放置一绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮的植入。
