提要：全身麻醉（general anesthesia）简称全麻，是指麻醉药进入体内，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌肉松弛的一种状态。镇静（sedation）是麻醉的一种状态，它是药物对患者中枢神经系统作用下仍能保留意识的一种麻醉状态，也是麻醉的第一阶段。本章中将介绍智齿手术中能够使用的镇静和全身麻醉的方法，使医师在临床操作中能够更好地掌握和使用此类麻醉方法。 镇静的特点 镇静与全身麻醉不同，有以下特点：1. ...
镇静与全身麻醉不同，有以下特点：1. 患者意识存在，能服从各种指令，生理反射基本正常；2. 用药后呼吸、循环的变化与全麻相比要小得多；3. 几乎没有镇痛作用，不能取代全麻，但能加强局麻药物的镇痛效果；4. 深度镇静或过度镇静可达到浅麻醉的程度，患者的生理反射受到明显干扰，临床的风险性随即加大。
镇静的深度与用药量有关，药量过大时患者出现意识模糊或消失，生理反射减弱。镇静的深度目前无统一评判标准。根据患者的意识反应状态，美国口腔麻醉镇静促进学会（American Society for the Advancement of Anesthesia and Sedation in Dentistry，ADA）将镇静程度划分为轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉。
轻度镇静：一种药物诱导的轻度意识抑制状态，该状态下患者可独立维持连续的呼吸道通畅，对口头命令和生理刺激有正常的反应，虽然认知功能和协同性有可能受到影响，但通气功能和心血管功能不受影响。
中度镇静：一种药物诱导的意识抑制状态，该状态下患者能对单独或伴随着轻度触觉刺激的、有目的的口头命令做出反应，拥有通畅的呼吸道，自主通气充足，心血管功能保持良好。
深度镇静：一种药物诱导的意识抑制状态，该状态下患者不能被轻易唤醒，但是在重复或疼痛刺激之后能做出有目的的反应，患者需要辅助维持呼吸道通畅，维持通气功能免受影响，心血管功能尚能维持。
适用于精神紧张、轻度焦虑而诊疗操作刺激不大的患者。镇静效果较差，不易控制。常用地西泮10mg，术前30分钟口服。
镇静效果优于口服用药，但也仅用于短小手术、轻度焦虑不安的患者。常以地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1~0.2g肌注。
静脉用药后镇静起效快，效果确切。适用于对诊疗操作极度恐惧不安、配合能力差以及精神紧张致使血压升高的患者。常用①地西泮0.2mg/kg，缓慢静脉注射，镇静持续时间可达30~60分钟；②咪达唑仑0.075~0.1mg/kg，缓慢静脉注射，镇静持续时间可达20~40分钟；③异丙酚200mg，芬太尼0.1mg，生理盐水稀释至50ml，用微量泵连续输注，0.05~0.2μg/（kg·min）；异丙酚起效快，单次使用维持时间短、副作用少，适用于连续静脉注射。输注时严密监测呼吸，应常规配备呼吸支持设备。
一、吸入麻醉
是指挥发性麻醉药经呼吸道吸入肺内后进入血液循环，抑制中枢神经，产生麻醉作用。
二：氧化亚氮
即笑气，为麻醉作用较弱，但镇痛作用好的气体麻醉剂。笑气是通过抑制中枢神经系统来达到镇静目的，但对中枢神经系统没有任何明显的不良影响，对患者心血管系统几乎没有任何影响，由肺吸入经血液到达脑组织起作用，大部分以原形形式由肺呼出，不增加气道分泌物，对呼吸几乎无影响。
笑气镇静仪器（安保）
三：笑气镇静的机制
笑气应用于临床口腔治疗镇痛和全身吸入性麻醉有150多年的历史，但对氧化亚氮的中枢神经作用机制和作用部位仍不十分清楚。有关吸入麻醉药全身麻醉机制的研究虽然尚未取得突破性成果，但也取得了一些具有重要意义的结果，如吸入麻醉药能明显抑制GABA的降解过程，使突触间隙GABA积聚、增多，导致中枢抑制过程增强；又如相同剂量的吸入麻醉药对中枢不同部位神经元的功能和能量代谢的抑制程度不同，在中枢发现了一些对吸入麻醉药相对敏感的部位或神经核群等观点。
有研究表明吸入麻醉药能诱导c-fos基因在丘脑室旁核、丘脑腹后内外侧核、丘脑腹外侧核、下丘脑室周核、中央灰质、中央杏仁核和脊髓背角等20多个相关神经核团内表达，且阳性神经元的数量随吸入麻醉加深而增多，并可抑制大脑皮质、海马、杏仁核神经元的自发电活动，使其兴奋性降低，还可影响抑制性突触后电流的幅度，这些结果均预示着吸入麻醉药可能对中枢痛觉上行传导系统某些结构产生类似的抑制效应。也有研究发现氧化亚氮作用类似于氯胺酮，是NMDA受体拮抗药，提示氧化亚氮作用机制比较复杂。
四：笑气吸入镇静的优缺点
1） 优点：
笑气具有一定的镇痛作用，可以提高患者的痛阈，镇痛效果因人而异，其不需针刺注射，而且是全身性的，很适合作为局部麻醉前的预镇痛或较大范围的镇痛。
吸入笑气无需针刺，适合儿童等对注射恐惧的患者。
笑气镇静的程度可以通过流量及浓度进行调节，可以达到从较浅滴定到较深的镇静程度。
起效快，数分钟即可起效，同时恢复快，停止吸入后几十秒就开始清醒，数分钟后即可完全清醒。
由于笑气吸入的可控性、起效快、恢复快和氧浓度始终≥30%，所以不易出现过度镇静的情况，安全性很高，严重的副作用少见。
顺行遗忘，患者在完成治疗后不能完全、确切回忆当时治疗的情况，对一个很长时间的治疗，往往意识不到时间的消耗。
2） 缺点：
与其他镇静措施相比，笑气镇静需要较复杂和昂贵的仪器设备，因此前期投入较大。
需要日常消耗笑气，成本较高并且需要较为繁杂的后勤支持和设备维护。
笑气镇静需要采用鼻罩供气，所以一些病例不适合使用，例如鼻阻塞或上颌前牙的治疗。
为安全起见，现代牙科笑气镇静设备都预先设定氧浓度≥30%，所以对少数患者无法达到预期的镇静程度。
五、笑气镇静技术适应证
对口腔治疗焦虑恐惧的患者。
口腔治疗时咽部敏感的患者。
某些不愿或不便采用局部麻醉方式获得止痛效果的患者。
不愿配合治疗的儿童患者或其他难以约束的患者。
预镇静或与其他镇静技术如吸入气体麻醉剂（如七氟醚）复合使用。
六、笑气镇静技术禁忌证
患有阻塞性呼吸系统疾病的患者。
严重的药物依赖及精神异常的患者。
怀孕最初3个月的患者。
患有肠梗阻的患者。
患有耳鼻喉等器官疾病的患者，如感冒、鼻窦炎、中耳疾患、鼓膜移植等。
不愿意通过鼻面罩吸入笑气的患者。
极度恐惧或无法配合治疗的儿童。
不愿失去控制感的患者。
