颞下颌关节强直

颞下颌关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定,运动丧失。颞下颌关节强直不仅使病人开口困难,语言、进食、咀嚼受限,由于口腔或颌面部的畸形的存在,病人还会产生自我形象紊乱,出现焦虑、自卑、自闭等社会心理问题,影响正常生活和社会交往。根据病变部位的不同,分为关节内强直、关节外强直及混合型强直。其中,关节内强直多发生于儿童。 案例 病人,女性,56岁,有下颌关节外伤史。病人由于开口受限,进食较差...

中文名称 :颞下颌关节强直
所属部位 :
所属科室 :口腔

1、案例

病人,女性,56岁,有下颌关节外伤史。病人由于开口受限,进食较差,虚弱无力,且有面部外形改变,不愿意与人沟通,经常哭泣。入院3天后在全麻下行“双侧颞下颌关节成形+关节盘松解复位锚固术”。术后病人局部安放负压引流两枚,饮食为流质。病人自觉局部疼痛,进食较差,不愿意离床活动。


思考题:

(1)如果你是病人的责任护士,术前如何对病人进行术前指导,安抚其情绪?

(2)病人术后安放负压引流应该如何护理?

(3)术后病人的疼痛应该如何护理?

(4)术后如何对病人进行饮食指导?

2、病因与病理

关节内强直最常见的病因是关节损伤,其次是炎症,多因临近器官的化脓性炎症扩散而来,其中以化脓性中耳炎最常见。病理变化有两种情况:纤维性强直和骨性强直。纤维性强直是关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨逐渐破坏,被有血管的纤维组织所代替,关节周围有大量结缔组织增生,骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致。

关节外强直的常见病因是面颊部开放性骨折或火器伤,以及颜面部各种物理、化学的Ⅲ度烧伤后所致瘢痕性挛缩。此外,其他口腔内手术创面处理不当遗留瘢痕挛缩,头颈颌面部肿瘤放疗后致软组织广泛纤维性变,造成瘢痕挛缩。

混合性强直则是指关节内和关节外强直同时存在。

3、护理评估

1.健康史 

了解病人的全身及精神状况,询问有无患过中耳炎、下颌骨髓炎,以及关节损伤、骨折史、烧伤和放疗史以及其他口腔内手术史;了解病人的家族史、过敏史、发热史;女性病人月经是否来潮。

2.身体状况

(1)有无进行性张口困难或完全不能张口。

(2)有无面下部发育障碍、畸形,以及面容两侧不对称、颏部偏向患侧等。

(3)关系有无错乱。

(4)髁状突活动度是否减弱或消失。

3.心理-社会状况 了解病人的心理状况、社会支持状况、经济状况,病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度,对术前准备、手术和麻醉知识的了解程度。

4.辅助检查

(1)X线平片:可发现关节间隙改变和关节部改变。

(2)CT及三维成像检查:有助于判断粘连的范围、部位及程度。

(3)实验室检查:生化检查,血、尿、便常规检查。

(4)心电图、胸部X线片检查。


治疗原则

以手术治疗为主。

4、常见的护理诊断/问题

1.焦虑:与疾病造成的面部畸形及对生活的影响有关。

2.有呼吸道梗阻的危险:由于存在畸形,病人的呼吸结构及功能可能紊乱,造成上呼吸道狭窄,可能产生呼吸暂停。

3.知识缺乏:缺乏颞下颌关节强直的病因及治疗的相关知识。

4.进食障碍:与张口、闭口受限有关。

5.语言沟通障碍:与张口、闭口受限有关。

6.自我形象紊乱:与面部畸形有关。

5、护理目标

(1)病人情绪稳定,正确对待疾病。

(2)保持呼吸道通畅,不发生窒息。

(3)病人对所患疾病知识有所了解。

(4)病人进食、咀嚼和吞咽功能改善或恢复正常。

(5)病人语言交流障碍改善或消失。

(6)病人能接受目前的面部畸形。

6、护理措施

1.术前护理

(1)心理护理:颞下颌关节强直病人张口受限,自我形象受损,影响正常生活和社会交往。因此,应做好病人心理疏导,讲清手术目的和手术的必要性,消除恐惧、紧张情绪,使病人和家属对疾病有正确认识,积极配合治疗。

(2)口腔护理:保持口腔清洁,用含漱液漱口,必要时可行牙周洁治。

(3)术前准备

1)做好皮肤准备;需要做游离组织移植者,做好供区皮肤准备。

2)术前3天戒烟,并教会病人有效咳痰的方法。

3)进食困难的病人,可视情况给予营养丰富、易消化的软食或流质。

4)密切观察有无呼吸暂停现象,并酌情处置。

5)消除病人术前紧张情绪,协助病人放松,促进睡眠,必要时给予镇静剂。


2.术后护理

(1)体位:取半卧位或头高脚低位,有利于伤口引流,减轻头面部肿胀,减轻疼痛。

(2)严密观察病情

1)对于全麻和双侧颞下颌关节手术的病人,应注意防止因术后下颌及舌后坠而引起呼吸道梗阻。保持呼吸道通畅,床边备吸引器,及时将病人咽部分泌物或血液吸出。

2)游离组织移植者,做好供区伤口的观察和护理;制动的病人应卧床休息,以利伤口的愈合。

(3)口腔护理:保持口腔清洁,含漱液漱口或口腔护理,每日3~4次。

(4)保持引流管通畅:引流管应保持引流通畅,密切观察引流液的量、色、性状;术后若放置有引流条或负压引流管,应注意防止引流管的扭曲、受压、脱落。如果短时间内有大量血液流出,需警惕,应及时通知医师并处理。

(5)饮食护理:术后进流质饮食或软食,以早期锻炼张口和咀嚼功能。关节内有组织填入的病人,术后进流质饮食或鼻饲饮食,限制张口和咀嚼运动,以免填塞物移位。

(6)开口训练:开口训练是预防颞下颌关节强直复发的重要步骤。

1)被动开口练习:术后第4天以拇指和示指分别抵于上下前牙辅助开口,其幅度以病人可以承受为宜,每天练习3~6次,每次10分钟。根据病人的开口情况制备不同尺寸的楔形橡皮塞(厚12 mm、上下边各长5 mm和40 mm的梯形,可根据病人情况修改)置于磨牙区,左右交替,以辅助维持训练效果。

2)主动开口训练:术后5~6天开始主动开口训练,每天5次,每次3~5分钟。

3)应用开口器的训练:术后2周左右使用螺旋式开口器进行被动开口训练。在病人可以承受的范围内尽量达到最大开口度,每天训练5次,每次3~5分钟。取下开口器后病人进行闭口咬合联系,以恢复咀嚼肌运动功能。

4)强调每日晨起练习的重要性。

7、健康指导

(1)饮食指导:鼓励病人进食营养丰富、清淡、流质饮食,如豆浆、牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等。禁烟、酒及刺激性食物。

(2)口腔卫生指导:教会病人清洁口腔的方法,保持口腔清洁。

(3)心理指导:指导病人保持良好的心理状态,避免精神紧张、疲劳、焦虑等精神心理因素。

(4)功能恢复指导

1)张口训练6个月以上,巩固效果。

2)术后1~2个月内日夜使用开口器,以后可改为日间练习。

3)强调晨起练习的重要性。

(5)保持加力杆的清洁:病人出院后仍带有颌骨牵引器,其加力杆会外露,应教会其清洁的方法,及时清除加力杆周围的分泌物。出现局部肿胀、疼痛时应及时就诊。

(6)指导病人定期复查,并择期完成牵引器取出或二次手术。