阴茎硬结症

　　一、病因

　　1.创伤

创伤是Peyronie病的促进因子。许多作者已经阐述了敏感个体在性交过程中造成的阴茎创伤可发展成Peyronie病。Kadioglu等报道Peyronie病与阴茎血管疾病及勃起功能障碍有关：该作者调查了136例Peyronie病患者，76.5%有阴茎血管异常;而自诉有勃起障碍史的患者中87.5%有阴茎血管异常，动脉病变使阴茎勃起硬度下降，易患Peyronie病。

　　有些病人经尿道前列腺切除术TURP后出现Peyronie病，阴茎弯曲的机制同样适合这些病人，但造成阴茎弯曲损伤的原因是因为术后常规留置粗口径导尿管，当阴茎夜间勃起时易造成上述损伤。

　　除了阴茎弯曲损伤，其他外力因素对白膜组织的创伤也可能导致相同结果。有些车祸或工伤事故直接导致阴茎创伤，也可逐渐发展成类似于Peyronie病的病变。而有部分病人否认性交或其他诱因引起的阴茎损伤病史，这些人群的确切发病机制尚不清楚。

　　2.其他可能原因

　　(1)遗传因素：

Perichery等首次发现斑块细胞3、8、9号染色体的微卫星不稳定性(MSI)和杂合型缺失(LOH)发生频率很高，推测Peyronie病的发生与此有关。

　　(2)免疫因素：

Schiavino等检测64个Peyronie病人的淋巴细胞转化试验、血清IgA、IgG、IgM、抗DNA抗体、抗核抗体、抗平滑肌细胞抗体、C3、C4补体片段、抗链球菌溶血素以及C-反应蛋白滴度，发现75.8%病人至少有一项异常，而对照组仅10%异常。

　　二、发病机制

　　1966年，Smith描述了Peyronie病的病理学，认为病损是由于位于勃起组织与白膜之间的间隙(该间隙被称为Smith间隙)中的血管周围炎症所引起。组织学显示该间隙中有炎症存在，有时这种炎症也可见于Bucks筋膜中及筋膜下。至今已证明病损的斑块是瘢痕组织。

　　Somers 1997年用Peyronie病斑块、Dupuytren挛缩结节和正常人的阴茎海绵体白膜组织(对照组)做胶原、弹性蛋白纤维结构及分布的研究，发现32/33(97%)Peyronie病斑块有显著的胶原染色，31/33(94%)弹性纤维断裂，18/19例斑块组织中有纤维蛋白沉积(免疫斑点试验证实)，而对照组未发现纤维蛋白沉积;7/8 Dupuytren挛缩结节中也见到显著的胶原染色和纤维蛋白沉积。斑块组织中纤维蛋白沉积的事实与反复的微血管损伤引起组织间隙纤维蛋白沉积的理论相符。

　　Mulhall等测定病人的斑块组织和包皮中的b-FGF(碱性成纤维细胞生长因子)，发现斑块中的b-FGF蛋白表达远高于包皮中的表达;El-Sakka等用β-FGF类似物细胞调节素(Cytomodulin)注入鼠的阴茎海绵体白膜制作成功类似于Peyronie病的动物模型，证实β-FGF参与了Peyronie病的发病过程。

　　多数Peyronie病人存在勃起功能障碍。在多数病例中，勃起障碍先于Peyronie病，根据轴向不稳定的勃起硬度机制(可能由轻微的勃起障碍引起)，这些患者发生过潜在的慢性或急性阴茎弯曲损伤。

　　白膜在其周围大部分区域是分层结构，外层为纵行纤维，内层为环形，两层在背侧及腹侧均存在。在腹侧中线纵行纤维较薄，这部分白膜可能是单层的。海绵体中隔纤维丝呈扇形排列，并与白膜内层的纤维紧密交织在一起。正常情况下，海绵体组织具有对称的弹性，阴茎勃起引起白膜组织伸展、变薄，如没有内层纤维支持结构，阴茎勃起就不够坚硬，而海绵体内的纤维骨架提供这种支持结构，海绵体中隔纤维丝担负了勃起时大部分腹-背轴向硬度的支持。

　　当白膜鞘和中隔纤维伸展到极限时，中隔和腹-背侧白膜鞘形成“工”字梁状结构，以抵御来自背-腹侧的弯曲力。积聚在海绵体内的血液产生液压，对四周的白膜施加的作用力成直角，背侧与腹侧力的向量作用力使中隔纤维小丝伸展。当阴茎在背-腹面形成弯曲时，施加于这一系统中的应力集中在中隔丝与白膜连接的部位，而这里正是Peyronie病斑块发生的部位。因此弯曲的剪力导致白膜的层脱离在该处中隔纤维小丝与白膜相连接，层分离后引起血液渗入该分离层间隙，或引起中隔纤维小丝撕断。所造成的创伤与血液内渗在敏感的病人中引起炎症、硬结，最终瘢痕形成。

　　阴茎弯曲损伤引起Peyronie病的过程始于海绵体白膜组织老化，弹性伸缩力降低。此外，似乎并非必须是严重的创伤才会启动该过程，对膨胀阴茎外层圆柱体急促的弯曲所产生的张力，就足以使中隔纤维丝与白膜分离，这种张力使许多小血管破裂，导致白膜中出血和血肿形成。随着血块的溶解，纤维蛋白仍保留在损伤的组织中，存留的纤维蛋白激活成纤维细胞，增强血管的渗透性，并产生炎性细胞化学趋化因子。尽管这是正常组织的修复过程，但因白膜缺少血管，在组织重建过程中纤维蛋白并没有被清除，反复的创伤导致纤维蛋白的进一步沉积，炎症继续存在，胶原沉积，病理学上纤维化随之发生。这个过程大约进行1～1.5年，在此期间机体重建这些瘢痕组织。

　　然而，并非所有遭受阴茎弯曲损伤的病人都会在白膜中形成瘢痕。阴茎创伤后，大多数病人有硬结加炎症发生，这一反应发生在白膜和白膜的周围间隙和组织。有证据表明炎症明显波及白膜与Buck’s筋膜间的间隙。许多病人在炎症和硬结期，Peyronie病征象似乎完全消失，实际上是创伤在愈合过程中没有发生强烈瘢痕反应(而严重的瘢痕是Peyronie病的特征)。在创伤后易发生弹力组织纤维瘤病的病人易于产生严重的瘢痕反应。

　　Peyronie病好发于中年人，而在年轻人和老年人中较少见。年轻人勃起时阴茎海绵体中的压力足以抵御性交中阴茎变形的剪力，并可限制阴茎的弯曲，如果发生弯曲，良好的弹性伸缩力也保证阴茎白膜及中隔纤维丝能承受足够的伸展而不致发生撕裂;然而在中年男性，随着白膜组织弹性下降，阴茎勃起的硬度也随之降低，如果性交过程中有外力使阴茎发生弯曲就可能引发上述病理过程;在老年男性中，性交动作没有那么激烈了，即使阴茎海绵体白膜弹性和阴茎勃起硬度下降，也不易发生此类损伤。

　　Peyronie病多发生在那些性交频度高(性交3～4次/周)、性交动作猛烈的中年男性。有些患者可能经常尝试易致阴茎创伤的一些性交姿势。

　　Peyronie病的两种进程代表该病的两个亚群。许多Peyronie病的发病呈隐匿过程，病人在性交时阴茎勃起不佳，在性交时中隔纤维丝张力下降，使得白膜附着处发生往复运动(work back and forth)，并产生组织疲劳，因而中隔丝白膜附着处易于断裂，结果引起血管的破裂或中隔丝的完全断裂，患者诉阴茎疼痛或出现痛性肿块，紧接着会出现阴茎轻微弯曲，随后病情可能缓慢发展。另一类发病形式：病人诉突然发病，但极少或没有进展，患者发现阴茎弯曲几乎是突然的，自起病后，阴茎弯曲既不进展也无改善。