张大志：乙肝治疗三年达标

张大志 感染病科主任医师

查看名医介绍收起名医介绍重庆医科大学附属第二医院

名医介绍：主任医师，擅长各种感染性疾病（慢性肝炎、丙型肝炎、重症肝炎）的诊断及治疗， 药品临床试验生物统计培训现任重庆医科大学附属第二医院感染病科硕士生导师、科室副主任，中华医学会重庆分会感染病专业委员会副主任委员。

　   39健康网：各位网友，大家下午好。

　　今天我们谈论的主题是乙肝患者的愿望：乙肝治疗三年达标。前段时间中国肝炎防治基金会联合搜狐健康和生命时报在今年的6到10月份开展了大规模的慢性乙肝患者治疗需求的调研。调研区域覆盖了全国23个城市115家医院，与115位肝病医生进行了现场访问，收集了9000多位慢性乙肝患者填写的问卷。

　　调查结果显示，仅29%的患者能承受3年以上的治疗，据参与调查的医生反映，患者中断治疗的主要原因是不想老服药和药费太贵，有36%的患者没有认识到，随便停药会有风险。

　　此次调查结果还显示，乙肝患者对治疗的预期和需求有一定的共性，主要表现为：其一：疗效要好。69%的患者希望实现乙肝病毒DNA转阴，58%的患者希望可以实现e抗原转换，即由大三阳变为小三阳。其二，疗程要短。71%的患者无法承受超过3年的治疗。其三，费用不要太高，72%的患者只内能承受每年1万元以下的治疗费用。

　　针对以上患者调查的结果，我们今天非常高兴的请到了 重庆医科大学附属第二医院感染科张大志教授教授做客访谈间，来跟网友们谈一谈关于乙肝治疗方面的话题，针对我们此次调查的结果给大家一个解读。

　　欢迎您，张教授！

　　张大志：主持人好，各位网友大家好，非常高兴能有这个机会与大家一起来讨论医患双方共同感兴趣的乙肝治疗问题。

　　慢性乙肝的治疗目标和停药标准

　　39健康网：刚才我简单介绍了一下本次调研的情况，可以看出来，患者最关注的一个方面就是关于乙肝治疗的疗程话题，只有29%的患者能够承受三年以上的治疗。

　　我们谈到治疗疗程，首先就要明白乙肝治疗具体要达到一个什么样的目标。访谈开始您能不能先给我们的乙肝患者简单介绍一下？

　　张大志：慢性乙型肝炎通过治疗达到什么样的目标，在什么情况下可以停药，这是医生和患者都非常关心的问题。

　　我们要分析这个问题，应该从几个方面来看：

　　首先要搞清楚到底什么是慢型乙型肝炎，通常指的是表面抗原持续阳性超过半年以上，同时有肝脏损害的症状、体征和检查表现，有的可能有一些慢性肝硬化的病变。主要表现是患者的肝脏检查中转氨酶增高、DNA阳性，这样的患者就是一个慢型乙型肝炎。同时 据患者的e抗原状态，慢型乙型肝炎又分为e抗原阳性和e抗原阴性两部分，这种归类方式与以后的治疗有很大的关系。

　　39健康网：首先跟我们网友介绍了慢性乙肝的基本概念和分类。

　　张大志：这两类乙肝的区别我们今天不去深入探讨。

　　第二，只有了解了慢型乙型肝炎的危害性，我们才知道它为什么要治疗，主要是慢性乙肝患者以后可能出现肝硬化、肝癌的机会明显增高，所以需要进行治疗。现在最有效的治疗方法是抗病毒治疗，世界各国都把慢型乙型肝炎抗病毒治疗作为乙肝治疗的关键措施。抗病毒治疗涉及到两类药物，干扰素和核苷类药物，目的就是把乙肝病毒的复制控制住，从而减少肝脏的炎症，降低肝硬化、肝癌的发生率。

　　第三，在抗病毒过程中，单纯以肝硬化、肝癌来判断治疗效果，比较难做到。所以我们选择了一些检查的指标，通过分析指标的变化和治疗结果之间的关系，发现这样的结果，如果通过治疗以后，乙肝病毒DNA能够转阴并得到持续抑制，患者的病情可以得到持续的控制。同时还有其他一些指标，例如说无论是e抗原阳性还是e抗原阴性，如果患者的表面抗原发生了转换，预示患者的预后效果非常好，停药以后可以稳定疗效，将来发生肝癌的机会大幅度减少。另外，针对e抗原阳性的病人，通过前面说的两种抗病毒药物治疗以后，发生了e抗原转阴，或者是e抗体出现，同时经过一段时间的巩固治疗以后，如果患者可以维持e抗原转阴的状态，患者将来发生复发的风险也很低。所以在临床上，我们将这几个指标作为替代的终点，如果能够达到这些标准，慢性乙肝患者将来的预后就很好，这就是我们要考虑的治疗终点。

　　有了治疗终点，就有了停药标准，停药标准基本上是一致的。无论是e抗原阳性还是e抗原阴性慢型乙型肝炎，通过治疗以后能够实现表面抗原转阴，停药以后就能够很少复发，但是临床上真正达到表面抗原转阴的比较少。所以又提出另外一个停药的标准，对于e抗原阳性的患者，如果发生e抗原血清学转换(e抗原消失，e抗体出现)以后巩固治疗一年也可以停药，停药以后复发的几率也很小，将来发生肝癌、肝硬化的几率就会很小。

　　另外对于使用干扰素治疗的患者，无论是e抗原阳性还是阴性，通常是治疗疗程是一年，无论疗效好坏都停用观察，现在也主张继续治疗，这个就比较复杂，也正在研究中。

　　39健康网：慢性乙肝的治疗，不管是e抗原阴性还是阳性，都有一个停药的标准。这是我们专家共识的、大家都认可的？

　　张大志：对。

　　慢性乙肝患者有希望实现三年停药

　　39健康网：刚才张教授也给我们介绍了e抗原阳性的乙肝的停药标准是什么，阴性的停药标准是什么。从调查我们发现患者希望停药，这是大家的共同愿望。通过您刚才的介绍可以看出来乙肝治疗在临床上是有一些停药的指标的。

　　那具体我们现在慢型乙型肝炎在临床上的治疗现状是什么样的？比如说他治疗多长知时间够达到这个标准？达到这个标准的原因到底有多少？

　　张大志：前面我们讨论的治疗终点对下面讨论就很有价值。下面我们来看一下目前慢型乙型肝炎的治疗现状。

　　首先，抗病毒治疗是慢型乙型肝炎治疗的关键措施，这是得到大家公认的。抗病毒治疗现在有效的药物是两大类，一类是干扰素，还有一类是口服的核苷酸类似物，这两类药物有共同的地方，都是通过抑制病毒复制来控制疾病的发展。也有不同的地方，干扰素一个是直接抑制病毒，同时可以通过免疫调节来控制病毒的复制，并且基本疗程固定一年，但是也有缺点，第一，疗效有限。针对e抗原阳性的患者，治疗以后只有三分之一的患者e抗原可以转阴或者发生转换。针对e抗原阴性的患者，干扰素治疗以后能够维持20%的疗效。第二方面，干扰素的副作用相对明显，比如白细胞减少，血小板减少，严重的脱发，有一些出现抑郁症，出现这些问题，就要中断治疗。第三，不是所有人都接受认可干扰素的治疗，比如患者在治疗前已经有严重的白细胞减少，肝功能受影响比较严重，这些问题就没有办法接受干扰素的治疗，所以治疗的对象也受到一定的限制。核苷酸类似物现在能够选用的临床药物比较多，国内上市的有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦以及替比夫定，大多数药物抑制病毒的能力都比较强，它的缺点就是疗程相对比较长，比干扰素要长一些。长期治疗过程中我们就必须面临一个耐药或者是经济负担等问题。