原发性视网膜色素变性

　原发性视网膜色素变性检查

　　基因遗传学及免疫学检查。

　　1.动态和静态视野

Goldmann球形视野计已常规用于RP的动态视野检查。用Ⅰ～4e，Ⅲ～4e及Ⅴ～4e视标进行检查的结果，重复性好，相对可靠。RP早期视野表现为上方周边视野缺损，固视点外20度～25度出现环状暗点区。暗点区由1组孤立的暗点组成，随病情进展暗点扩大、融合成环状，环形暗区外缘很快向周边扩展，而环内缘暗区则相对缓慢地呈向心性扩展侵犯，通常上方及鼻侧视野首先丧失。在周边视野完全消失后一段时间，中央视野仍可保留一小区域的黄斑视岛。对AD型RP病人视野丧失速度进行研究发现，在存留10度或稍大的中央视野的患者中，小于20岁者占93%，20～40岁者占89%，而40岁以上者占60%(用Ⅳ～4e视标)。Berson等对92个RP病人的视野变化进行3年的随访研究，发现1年后有21%的患者视野恶化，而16%的患者稳定或稍有改善，3年后则33%有恶化，14%稳定或有改善。平均每年丧失残留视野的4.6%。随访过程中观察到的视野暂时的改善可能是RP自然病程中杆体功能波动的反应，但也可能是视野这种心理物理检查过程中的误差。有的RP患者病情进展快，视野亦可迅速恶化。动态视野检查对于确定视野缺损位置和范围是简便、有效的方法，而静态视野对于确定视野损害的深度及特定视网膜区域的光敏感性则比动态视野更准确。正常暗适应眼的锥体对红光比对蓝光敏感，而杆体对蓝光比对红光敏感，故可用红光及蓝光光斑沿垂直或水平子午线检查RP患者暗适应眼特定视网膜区域的阈值(即光谱敏感性)，以评价患者视网膜杆体和锥体的功能。RP中常用的双色暗适应静态视野检查法，一般是暗适应后用波长分别为500nm(蓝绿光)及650nm(红光)的色光斑检测视网膜75个点，每个测试点的杆体和锥体敏感性通过与该点的正常平均值比较而得知。从2种色光刺激的敏感性异常可以确定每个检测点的视觉由杆体和(或)锥体所介导。Massof和Finkelstein用这种双色暗适应静态视野检测法分析RP患者视网膜杆体和锥体功能，发现有2种杆、锥体敏感性丧失的类型，并可据此对RP进行分型。Ernst等随后发现了自动双色静态视野计，采用发光二极管提供红色光及蓝绿光刺激。并用此视野计对44个AD型RP家系104个RP患者进行了双色暗适应自动静态视野检查，进一步证实了AD型RP存在2种具有不同视功能损害特征的亚型。

　　2.暗适应阈值

检测暗适应过程中对刺激光斑的视觉敏感性，临床上通常用Goldmann-Weekers暗适应计绘制暗适应曲线，检测暗适应终阈值，是评价视网膜杆体功能的敏感指标之一。RP常表现有典型的暗适应终阈值升高。但该型暗适应计仅测一固定视网膜区(常为中心凹上方11度)的局部光敏感性。近年已开始用双色光(500nm和650nm)进行暗适应检查，与静态视野检查很相似，可检测视网膜任何部位的视觉敏感性及杆体、锥体阈值，对于评价RP患者视网膜功能是区域性受损还是弥漫性受损，以及估计视功能预后有临床价值。

　　3.全视野ERG

自1945年Karpe发现RP特征性ERG表现后，随着ERG检测条件的改良，特别是计算机信号平均技术的应用，可检测微伏以下的ERG反应，促进了RP的临床诊断和视功能评价。采用整个视网膜均匀光刺激记录所得的全视野ERG，通过改变刺激光波长、频率及视网膜明、暗适应状态，可分离出ERG-杆体和锥体反应在背景光适应下用高频率强闪烁光刺激的锥体反应。因锥体细胞能对频率多达70周/s的闪烁光反应，而杆体细胞仅能对至多8周/s的闪烁光反应。在暗适应下用弱蓝光(<470nm)刺激则可分离出ERG杆体反应，而暗适应下用红光刺激(>600nm)可产生分别代表杆体、锥体反应的双峰b波。全视野ERG检查可以评价RP中光感受器受累的类型及程度。由于杆体反应在各型RP中最早选择性受累，全视野ERG检查有助于RP的早期诊断，它在出现症状前或出现眼底可见的改变前即可表现异常;而且还可帮助识别RP家系中的患者和正常家系成员。RP家系中正常与异常ERG的百分比与其遗传型的孟德尔比例相一致。RP家系中年龄≥6岁成员的ERG表现正常者，以后发现RP的可能性极小。ERG还可在临床上协助鉴别早期RP与非进展性视网膜变性，前者闪烁光ERG锥体反应振幅降低、峰时延长，而后者仅表现为振幅降低。另外，全视野ERG能客观监测RP的自然病程，为估计预后提供信息。RP患者的ERG反应常随病情进展而变小，大多数病人ERG振幅低于0.05µV时即可成盲目。扇形RP患者ERG表现出振幅低但峰时正常者，预后好。用计算机平均的窄带通滤过技术进行的全视野ERG检查，还有助于客观评价旨在稳定或延缓RP变性过程的治疗尝试。ERG在帮助识别XL型RP基因携带者方面也具有临床价值。

　　值得一提的是ERG是代表整个视网膜外层及中层的总和电反应，通常并不与代表黄斑功能的视力成正相关。黄斑对ERG锥体反应的贡献至多占15%左右，因此锥体反应异常并不就完全代表黄斑中心凹的损害。

　　4.视网膜色素变性的眼底荧光血管造影

眼底荧光血管造影可显示RP早期用检眼镜查不易发现的微小RPE改变，有助于早期诊断。大多数RP病人的造影图像显示因RPE脱色素或RPE丧失而出现的透见脉络膜荧光，或色素增生、沉着而引起的荧光遮蔽。15%～20%的病人有黄斑旁广泛的RPE脱色素，而黄斑内，特别是中心凹处的RPE保留完好，故荧光造影显示“牛眼样”外观。这种表现常提示患者尚有较好的视力。进展期RP可显示脉络膜毛细血管萎缩。此外约25%的病人可出现荧光素渗漏，黄斑区视网膜血管渗漏可伴囊样黄斑水肿或视网膜变厚而引起中心视力过早损害。荧光素眼底血管造影能帮助RP与无脉络膜病等其他变性视网膜病的临床鉴别诊断，而且还有助于对RP少有的并发症或伴发病，如渗出性视网膜血管病变及黄斑水肿并给予相应的临床处理，对于防止RP视功能过早丧失十分重要。

　　5.病理学检查

临床上得到的标本均为晚期病例。主要病理改变为视网膜神经上皮层，特别是视杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生。色素上皮细胞层亦发生变性和增生，可见色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁徙。视网膜血管壁发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视盘上常有胶质增生，形成膜状，与视网膜内的胶质膜相连接。检眼镜下所见视盘蜡黄色，一般认为是神经胶质增生所致。

　　近年来超微结构检查，已确认视杆状体外节盘膜在病程早期即已丧失，视锥状体外节盘膜则相对地有所保留，但也有一些病例在残存的视锥状体外节盘膜上，有缩短和空泡等异常改变。推测以上病理改变的原因，可能为结构基因失常，或感光细胞外节盘膜内合成酶及其产物的基因缺陷有关。

　　6.眼底检查所见

　　本病早期虽已有眼底可完全正常。其后，随病情的进展逐渐出现眼底改变。典型的改变有：

　　(1)视乳头萎缩：

发生于病程晚期，色淡而略显黄色，称为“蜡样视乳头”，边缘稍稍模糊，偶有似被一层薄纱遮盖的朦胧感。

　　(2)视网膜血管狭窄;

血管呈一致性狭窄，尤以动脉为显著。其狭窄程度反映病的严重程度。在晚期，动脉极细，至周边眼底后即难以辨认而似消失，但无白线化，亦无白鞘包绕。

　　(3)视网膜色素沉着;

始于赤道部，色素呈有突起的小点，继而增多变大，多呈典型的骨细胞样，有时呈不规则的线条状。起初色素斑靠近赤道部呈环形散布，大多位于视网膜血管附近，特别是静脉的前面，可遮盖一部分血管，或沿血管分布，且多见于血管分支处。以后，色素沉着向中心和周边部扩展，色素斑的环形散布区逐渐加宽，甚至布满全部眼底。同时视网膜萎缩，色素上皮层色素脱失，暴露出脉络膜血管而呈豹纹状眼底，整个眼底灰暗。后期脉络膜血管亦硬化，呈黄白色条纹。玻璃体一般清晰，有时可见少量点状或线状混浊。