原发性慢性闭角型青光眼

　　原发性慢性闭角型青光眼检查

一、检查：

　　 1.房角检查及评价：

对于原发性闭角型青光眼的诊断最为重要的是房角的检查及评价，包括对房角宽窄程度以及房角关闭程度的检查及评价。房角的检查可采用房角镜进行，也可采用眼前段超声生物显微镜进行检查。

　　1)房角镜检查：

作为原发性闭角型青光眼房角检查较为理想的房角镜为四面压陷式房角镜，例如Zeiss四面间接房角镜。检查应包括静态检查及动态检查两个内容，静态检查即对自然状态下的房角宽窄程度进行评价，所以检查时应将人为干扰降低到最低程度;动态检查，采用房角镜压陷手法，通过对角膜的压陷迫使房水流向欲观察的房角处，使该区虹膜膨隆程度减轻，房角可见程度增加，对房角进行评价，内容包括房角深度、宽度、虹膜根部附着点位置以及房角关闭范围以及其他病理改变，例如小梁网色素等级等。

　　为了更好地判断房角是否功能关闭，需要进行暗室环境下房角镜检查，此项检查可结合暗室试验结果进行，也可单独去暗室内进行亮光下和暗光下房角比较。在作暗光下房角检查时一般将裂隙光改为最小方块光，避免对瞳孔区的照射，引起瞳孔收缩。由于这种检查很难避免人为的干扰因素，所以不能过分依赖检查结果，应结合暗室试验前后眼压的变化做出较为合理的判断。

　　对于房角的分级，目前较为接受并普遍应用的系统为Shaffer分类系统。Spaeth分类对房角的描述及记录则更为详细，包括房角深度、宽度、周边虹膜附着位置等。

　　2)超声生物显微镜：

采用高频超声生物显微镜可对自然状态以及暗室状态下的房角进行非侵入性检查，并可对房角结构作整体定量描述。该技术可使房角检查中的人为干扰因素大大降低，对自然状态下的房角以及周边虹膜形态进行实时图像记录并进行定量测量，也可在室内、在弱光下进行暗室房角检查，对评价房角功能关闭以及可关闭程度提供较为可靠的手段。另外由于该项技术能同时对睫状体及后房形态进行实时图像记录，综合房角形态分析可对房角关闭的可能机制做出分析。

　　2.前房形态及眼前段解剖结构定量测量：

采用裂隙灯显微镜摄影测量及裂隙灯显微镜眼前段图像处理方法可对前房形态做出整体定量测量，包括前房容积、瞳孔阻滞力、周边虹膜膨隆程度、不同部位前房深度等。采用超声生物显微镜技术则可对眼前段各项解剖特征做出定性及定量测量。除上述指标外，还可对后房容积、周边虹膜厚度、睫状体位置、房角入口、虹膜根部附着点等指标做出定量测量。

　　3.闭角型青光眼激发试验：

有一些学者主张使用为闭角型青光眼设计的激发试验来筛选是否有发生闭角型青光眼的可能，但是由于这类激发试验存在较高的假阳性和假阴性结果，特别是当出现阴性结果时并不能排除闭角型青光眼，激发试验结果强阳性并结合暗室房角镜检查则具有一定的判断意义，目前常用的激发试验有以下几类：

　　1)暗室试验：

暗光对一些青光眼是一种恶性刺激已早有认识，早在1914～1928年Seidel就提出暗室试验作为诊断青光眼方法之一，此法至今仍为临床所应用。其优点是比较安全，不需特殊设备，方法简单易行。试验前需停用各种抗青光眼药48h，让被检查者在绝对暗室内(或包盖双眼)呆1～2h，必须保持清醒状态。如果睡眠将出现瞳孔缩小，影响试验结果。青年人的瞳孔反应比较灵活，一般1h即可，老年人的瞳孔比较小，而且多少处于强直状态，瞳孔不易散大，一般主张以2h试验为宜。2h试验的阳性率比1h者高，对于一些高度可疑的青年人也有作2h试验以助诊断。试验后应在暗光(或红光)下迅速测量眼压，一般认为眼压升高1.07kPa(8mmHg)者为阳性，亦有将升高0.8kPa(6mmHg)作为阳性标准。但有人对这样低的标准持不同意见，认为暗室试验系由于瞳孔散大，虹膜阻塞房角引起眼压升高，当眼压升高6～8mmHg时，难以发现房角可见的变化，这样的阳性结果则缺乏确切的诊断价值。暗室试验阳性的患者，不仅观察比较试验前后的眼压差值，而且还要观察房角的变化，特别应用最狭窄的裂隙光来观察以免影响观察结果。对于已升高眼压者滴0.5%～1%毛果芸香碱，迅速控制眼压。关于闭角型青光眼激发试验的阳性率，各个作者的报告存在一定的差异，所存在的差异主要与选择阳性标准及受检对象的病程有关，肯定诊断为明显闭角型青光眼者，就本试验的阳性率及眼压升高的绝对值，均有显著提高。

　　关于暗室试验引起眼压升高的机制，目前尚无统一的意见。在暗室试验中有两种不同机制，一是正常眼、原发性开角型青光眼及应用缩瞳剂的闭角型青光眼由于暗室试验引起的轻度眼压升高，可能不是由于房角阻塞所致，神经血管的变化似乎是最可能的解释;另一种是没有应用缩瞳剂的闭角型青光眼引起的显著眼压升高是由于瞳孔散大、虹膜末卷阻塞房角所致。

　　2)读书试验：

读书试验首先由Gradle提倡用于诊断早期青光眼。试验方法是试验前测量眼压，然后嘱患者于最近距离，阅读5号字体书1h，老视患者可戴镜阅读。按照Gradle的意见，眼压升高0.66～1.35kPa(10～15mmHg)为阳性。按照此标准读书试验的阳性率是比较低的。

　　关于读书引起眼压升高的机制也有各种推论。读书试验的作用是由很多复杂作用所组成的，包括调节、辐辏、瞳孔收缩、眼球转动，并且它们对眼压的作用是因年龄、调节力和距离与字体大小而改变。持续过长时间阅读对少数患者引起有意义的眼压升高，通常见于窄房角者，眼压升高的机制可能与睫状体外形不正常有关。当睫状体处于活动状态时，虹膜根部被推向小梁。读书试验时眼压增高，提示在调节时，睫状体绕着巩膜嵴转动，虹膜根部向前与小梁相贴，从而引起眼压升高。

　　3)俯卧试验：

Hyams等首先提倡用俯卧试验作为诊断早期青光眼的方法。试验方法是嘱患者面向下卧于床上，前额靠在手背或稳固的枕头上，在清醒状态下闭眼俯卧1h，俯卧后若眼压上升1.064kPa(8mmHg)者，视为阳性。

　　有人对132只正常眼及146只闭角型青光眼作了俯卧试验，试验后正常眼眼压平均升高0.22kPa(2.58mmHg)，标准差为2.63mmHg，平均值 2个标准差=1.04kPa(7.84mmHg)。以1.064kPa(8mmHg)作为阳性标准，对照组阳性结果者为2只眼(1.5%)，闭角型青光眼阳性结果者为52只眼(35.6%)。

　　俯卧试验引起眼压升高的机制，俯卧试验时，晶状体位置可能前移压在虹膜上，从而可加重瞳孔阻滞的作用，并且提出通过测定试验前后前房深度可望能提供这方面的直接证据。俯卧试验对大多数闭角型青光眼常显示眼压升高1.064kPa(8mmHg)，而非闭角型青光眼者眼压罕有1.064kPa(8mmHg)者，因此本试验是诊断闭角型青光眼有效的方法之一。

　　4)散瞳试验：

散瞳试验可作为诊断早期青光眼的一种方法，但不可作为常规检查法，由于它可引起闭角型青光眼的急性眼压升高，甚至导致房角闭塞而不能缓解，所以在没有充分应急(例如手术)条件下进行此试验是不够安全的，必须谨慎从事。

　　做散瞳试验时一般均忌用强散瞳药，常用的有5%优加托品(eucatropine，euphthalmine)、1%氢溴酸羟苯异丙胺(paredrine hydro bromide)、1% Mydriacyl及2%后马托品等，而用药次数及观察方法混乱。建议按我国青光眼研究协作组规定的试验方法进行比较适宜，即滴2%后马托品3滴，待瞳孔散大至5mm时，开始测眼压，以后每15分钟测1次眼压，共4次，以后每2小时1次，共测3次。做试验时需注意以下几点：

　　①测量眼压的同时并测量瞳孔大小，记录。

　　②为了安全，不能双眼同时作散瞳试验。

　　③散瞳后眼压上升至4.60kPa(35mmHg)以上时，即检查高眼压状态下房角情况。

　　④试验结束后，应尽速缩瞳，如有眼压升高者则给予乙酰唑胺250～500mg口服。

　　⑤待瞳孔缩小及眼压下降至正常后，有条件者应观察虹膜角膜角是否已经开放至试验前状态，若房角已完全恢复，始能让患者离开医院。因为有少数虹膜根部赘长的患者，虽然瞳孔缩小，但房角不一定完全开放，因此仍有眼压升高的危险。

　　⑥极少数散瞳试验阴性的患者，于试验1～4天后眼压突然升高，故对于试验为阴性结果者，除给予缩瞳剂外，并嘱患者如出现高眼压症状，应即赴医院复诊。

　　有人对132只正常眼及146只闭角型青光眼进行散瞳试验，结果是正常眼散瞳后眼压平均升高0.33kPa(1.9mmHg)，标准差为2.05mmHg，平均值加2个标准差等于0.79kPa(6.0mmHg)，试验后眼压升高0.79kPa(6mmHg)者为阳性。正常眼阳性结果者为2只眼(1.5%)，闭角型青光眼阳性结果者为65只眼(46.4%)，若以眼压升高1.064kPa(8mmHg)作为阳性者，闭角型青光眼的阳性者为53只眼(37.9%)。

　　散瞳试验对于短房角患者的阳性率可能会高一些，由于本试验存在着一定危险性，对于独眼患者不宜或慎用此试验。本试验引起眼压特高的患者，应采用紧急降压措施，必要时进行手术治疗。

　　5)毛果芸香碱-去氧肾上腺素试验：

这一激发试验首先由Mapstone提倡用来作为闭角型青光眼的激发试验。方法是先作眼正面照相，测眼压，用2%毛果芸香碱和10%去氧肾上腺素溶液每分钟1次交替滴眼1次，以后每半小时滴1次10%去氧肾上腺素、照相和测眼压。如果眼压升高超过1.064kPa(8mmHg)，则立即静脉注射乙酰唑胺500mg，并用0.5% Thymoxamine和2%毛果芸香碱滴眼，每隔1h测眼压并照相。随后测量和计算照片上水平径线的瞳孔直径/角膜直径(P/C)的比值。

　　如2h后试验阴性，则进一步每半小时用2%毛果芸香碱和10%去氧肾上腺素滴眼1次，继续试验，同上述记录。如在1.5h以后仍属阴性，则滴0.5% Thymoxarmine，结束试验。

　　对上述试验显示阴性的眼，另1天可再作激发试验。仍先作眼正面照相，测眼压，用0.5%托吡卡胺(Tropicamide)每分钟滴眼1次，连续3次。以后每隔半小时作1次照相并测眼压，如果眼压升高超过1.064kPa(8mmHg)，即静脉注射乙酰唑胺500mg，2%毛果芸香碱滴眼。如果2h后，眼压升高不超过1.064kPa(8mmHg)，则滴2%毛果芸香碱，结束试验。

　　6)暗室加俯卧试验：

在俯卧试验中如果房角关闭的机制主要被认为是由于瞳孔阻滞力增强的结果，那么瞳孔扩大虹膜向房角堆积这一因素未能涉及，所以一些作者设计了暗室加俯卧试验，即同暗室试验一样患者在暗室内停留1～2h，但不同的是必须按俯卧试验要求取俯卧位。此项激发试验较单纯暗室试验或俯卧试验阳性预测值增加。

　　7)Neosynephrine(去氧肾上腺素，苯肾上腺素)散瞳试验：

由于这一药物不同睫状肌麻痹药，在散大瞳孔时不会由于睫状肌松弛引起眼压升高，也不会导致晶状体后移，所以目前被用于高度怀疑高褶虹膜综合征的病例施行周边虹膜切除术后，判断是否存在虹膜堆积所致的房角关闭。

　　8)Thymoxamine(莫西塞利)缩瞳试验：

莫西塞利是一种α肾上腺素受体拮抗药，眼部使用可对抗瞳孔开大肌的作用引起瞳孔缩小，但不影响睫状肌功能，所以不会出现由于睫状肌收缩所致的眼压下降及晶状体前移效应，目前主要用于闭角型青光眼和窄角性开角型青光眼的鉴别中。如果用药后房角增宽，眼压下降则可能为闭角型青光眼;如果用药后房角增宽，但眼压保持不变则可能为窄角性开角型青光眼。

　　9)暗室超声生物显微镜房角检查：

此项激发试验和暗室试验相同，不同之外在于采用此项技术可对自然状态下的房角及周边虹膜、睫状体的变化进行实时观察记录。在新近进行的应用研究中发现采用这一技术进行暗室试验可使诊断的特异性提高到100%，敏感性提高到68.2%。

　　4.眼压变化：

本症的眼压升高是发作性的。开始的发作具有明显的间隔时间，晚上仅持续数小时，在睡前达到最高峰，充分睡眠和休息后即可自然缓解。随着疾病的发展，高眼压持续时间要长一些，几天才可以缓解，甚至于不用药不能缓解。一部分病例眼压虽超过了正常范围，但缺乏明显自觉症状，并且保持良好视力，这样给诊断上带来一定困难。早期的慢性闭角型青光眼患者，在2次发作之间，测量眼压是正常的，24h眼压差也在正常范围内，但是发展期病例由于反复发作，虹膜根部同小梁面接触造成小梁组织的损伤。另一方面，虹膜角膜角的持续闭塞，发作时间长往往引起不同程度的周边虹膜前粘连，因而它的基压渐渐升高，在间歇期也不能恢复至正常眼压水平。

　　5.视野改变：

慢性闭角型青光眼早期如果未能得到及时有效的治疗，房角关闭进行性增加，眼压持续性增高，则可造成类似原发性开角型青光眼视神经损害，出现视盘萎缩及视杯扩大，视神经纤维丢失，并出现相应的视野损害。本症视野损害的程度和发作的次数及高眼压持续时间有关系。如不及时治疗，终至失明。