新生儿失血性贫血

　　新生儿失血性贫血疾病病因

一、发病原因

　　围产期大量失血可由于胎盘的异常分离(胎盘早剥)，前置胎盘，产伤造成的脐带撕裂，胎盘内脐带呈帆状附着撕裂血管，剖腹产时切入前置胎盘所引起。如果分娩时脐带紧紧缠绕在胎儿颈部或身体，动脉血可从胎儿泵入胎盘，同时由于脐带受阻，妨碍了血液通过脐静脉回流到婴儿;分娩时立即夹住脐带可能造成严重的急性隐性失血(进入胎盘)。

　　在宫内的胎-母出血可造成严重程度不等的隐性失血。这种出血可能是急性或迁延性，也可能是慢性和反复性的。如果胎儿有对出血的代偿，其红细胞压积的下降会有一段时间(因为血容量再扩张)。急性围产期出血会导致胎儿或新生儿休克，红细胞压积的下降需要经过数小时。对母血的Kleihauer试验阳性可证实胎母出血;当有胎儿红细胞进入母亲血循环后，其抗酸洗脱的特性可为血涂片确定。

　　慢性胎-胎间的输血可发生在单卵双胎，他们共同的胎盘之间有血管相通。这是宫内(在供血双胎)隐性失血的另一个原因。

　　失血性贫血(anemia due to blood loss)的原因很多，一般分为急性与慢性失血。严重急性失血时可出现休克;慢性失血除其原发病外，贫血的特征与缺铁性贫血相同。

　　根据失血的时间，分为：

①产前失血;

②产时失血;

③生后失血三个阶段叙述。

1.产前出血

主要是经胎盘失血，包括胎儿-胎盘出血、胎-母输血及双胎间输血。由于出血隐匿，出血量多少不等，出血速度可急可缓，因此临床表现各不相同。

　　2.经胎盘失血(transplacenta hemorr-hage)即胎儿失血经胎盘至母体，

约有50%的孕妇在血中可找到胎儿红细胞。多年来，新生儿同种免疫性溶血已证明此种现象。直至50年代末Weiner首先提出经胎盘失血可引起贫血。Cohen在1964年提出约8%的胎儿失血0.5～40ml进入母体，1%失血超过40ml而致贫血。经胎盘失血最早可在胚胎4～8周开始，失血可急可缓，可由于自然失血或发生在诊断性羊膜穿刺之后。

　　胎儿丢失至母体的血量可按下列公式计算

　　2400 * 胎儿RBC/母RBC=ml胎儿血

　　例如母体400个RBC中有一个胎儿RBC 则：2400 * 1/400=6ml，即6ml胎儿血丢至母体中。

　　临床症状轻重悬殊，主要取决于失血的速度和程度。大多为慢性长时间失血，无黄疸，肝脾不肿大，有无苍白或心动过速依贫血轻重而异，病儿一般精神很好，无其他症状。但若临产时急性失血至母体则症状较重，若失血40ml以上即可出现血容量减少性休克，病儿表现苍白、无力、心律增快、呼吸困难，血红蛋白多下降，但若尚未出现血液代偿性稀释，则贫血可不明显，此时可从脐静脉插管测静脉压以确诊。

　　经胎盘失血的诊断主要靠在母亲血循环中发现胎儿红细胞。方法很多，以血红蛋白洗脱染色法最简单易行*，正常的血红蛋白，经酸性溶液作用后，可解离成低分子，透过细胞膜被洗脱;血红蛋白F溶解度低，不被洗脱，经染色后仍呈红色。若母子血型不合，胎儿红细胞至母体后很快溶解，则此试验呈阴性，但其母可发生输血反应的症状。

　　3.双胎之一失血至另一胎儿体内(twin-to-twin transfusion)约有70%的一卵双生胎儿为单绒膜的胎盘，几乎都有血管相通。

约有15%有一胎儿失血给另一胎儿的现象。血管的沟通可能是动脉-动脉，静脉-静脉或动脉-静脉，后者可发生经胎盘失血给一胎儿。

　　失血的胎儿多瘦小、苍白，精神不好，若发生在临产时，可出现休克症状，生后数周多呈缺铁性贫血。受血的胎儿较失血者大，并有红细胞增多现象。

　　两个双胎儿的血红蛋白相差50g/L(5g/dl)以上即可诊断。失血的胎儿可出现中至重度贫血，近期失血的尚可出现网织红细胞增高。受血者血红蛋白可高达200～300g/L(20～30g/dl)，出现高胆红素血症或核黄疸。若双胎婴儿在环境与饮食相同的情况下，其*血红蛋白洗脱染色法：试剂：①80%乙醇;②洗脱液pH1.5，a.苏木素0.75g，96%乙醇100ml;b.氯化高铁2.4g，25%盐酸2ml。加蒸馏水至100ml，临用时a和b以5∶1混解剖匀即可：③2.5%伊红液。

　　操作：

①推一血片待干，用80%乙醇固定5分钟，水洗待干;

②置洗脱液内20秒钟，取出立即水洗;

③2.5%伊红染2分钟，水洗待干;

④在油镜下计数，一般计算1000个红细胞，按百分比报告。

　　结果：胎儿红细胞染成红色，成人红细胞不着色或仅留残余的轮廓。中一个发生小细胞低色性贫血，也应考虑此种情况。

　　4.失血至胎盘内或胎盘后(intra-andretroplacental hemorrhage)

偶见失血至胎盘内或胎盘后而末流入母体，因此凡婴儿出生后即表现贫血或于生后24小时内出现贫血的，应仔细检查胎盘。若孕妇在妊娠最后3个月，出现阴道失血，应该用红细胞洗脱法检查有无胎儿失血。

　　以上几种贫血的治疗视出血的速度与程度而异。

①若贫血较轻，又无急性症状，病儿精神好，呼吸正常，则不需即刻处理。

②如心率快，苍白明显，则应即刻输浓集的红细胞。

③严重的慢性失血，可出现缺铁性贫血的症状，甚至出现心功能不全，由于输血增加血容量而使心功能不全加重，此时可用浓集的红细胞做部分换血。

④凡出生后有血容量减低性休克症状的，应尽快诊断是否有经胎盘失血，需立即采取措施以免造成不可挽回的后遗症或死亡。若来不及配血，应尽快从脐带插管输入新鲜的"O"型血10～20ml/kg。