微创手术成为趋势 机器人或将改变胸心外科手术格局

蔡开灿 胸心血管外科 主任医师

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名医介绍：31年从医经验,毕业于第四军医大学,硕士学位,担任科室副主任胸心血管外科副主任，毕业于第四军医大学医疗系，医学博士，硕士生导师，从事胸心外科专业20多年。理论基础扎实，外科手术技能精湛，为华南地区胸外科领域知名的胸外科专家。多次获学校及医院嘉奖及先进个人多次获学校及医院嘉奖及先进个人，2003年赴西藏代职一年，荣获个人三等功1次。2005年获*医疗成果奖1项，近10年来获医院医疗成果奖多项。

　　随着现代科技的不断发展，新技术给医学也带来新的革命性的变化。近年来，微创手术不断被推广，在胸腔镜手术越来越普及的同时，机器人的加入更让胸心外科波澜又起。那么，机器人辅助的胸腔镜手术是是否能够替代传统开胸或者胸腔镜手术（VATS）呢？3月21日正值首届大南医胸心外科论坛召开之际，本次论坛聚焦胸心外科发展的新动态，南方医科大学南方医院胸心外科主任医师蔡开灿在接受39健康专访时发表了自己对微创手术和手术机器人的看法。

　　微创手术是外科手术发展的趋势

　　以往提到外科手术，尤其是胸心外科手术，人们的第一反应就是开胸，开胸就意味着创伤大、出血多，剧烈的疼痛也让患者不寒而栗。而如今，随着医学技术的不断进步，利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术——微创手术，开始进入大众的视野。

　　蔡开灿也表示，微创手术技术的发展给外科手术的理念带来了革命性变化。自从在临床推广以来，微创手术就以其“创伤小、疼痛轻、恢复快”的特点深受医生和患者的青睐。微创手术已成为21世纪外科手术的发展趋势，尤其是在胸心外科领域表现尤为亮眼。

　　 至于有人质疑微创手术治疗癌症是否能将病灶清扫干净，也有患者在选择手术方式时往往会面临两难的局面，蔡开灿教授也发表了自己的看法。

　　“这里我先要纠正一下，关于微创手术的学术争论现在应该可以说已盖棺定论，胸腔镜微创手术也已进入发展的成熟期。不过，还是会有部分患者或家属甚至极少数学者仍然认为微创手术虽然痛苦小，但没有“开大刀”手术切得彻底、干净，只有充分切开，彻底暴露，才方便观察和手术。我认为这是个误区，微创手术不仅仅是切口小，它所要求的手术质量丝毫不逊于传统开放手术，并且能将手术做得更到位、更精确，我们可以借助各种手段及特殊器械来实现这样的目的。”蔡开灿指出，就胸外科而言，规范层面上，对癌症的手术治疗，国内外都有相应的诊疗指南和规范，来对医生的诊疗决策和医疗质量进行全面的指导和约束。医生做一个标准肺癌 治性手术时，无论选择传统开胸手术或微创胸腔镜手术都必须做到彻底切除肿瘤并行系统淋巴结清扫。任何“癌症 治性手术”的质量都具有统一的衡量标准，不能因为手术方式的变化而打上折扣。

　　设备层面上，微创胸腔镜手术的优势不仅仅是手术切口小，更重要的是它可以比“开大刀”手术切除的更彻底。为什么胸腔镜手术不需要大切口暴露？这是因为胸腔镜的微型摄像头充当了手术医生的眼睛，可以“无死角”地对胸腔进行探查，摄像头还具有放大作用，最高可放大10倍左右，使手术视野更加开阔清晰，可有效减少手术中的盲目操作，避免不良损伤。

　　技术层面上，微创手术要求医生具有更好的、更高水平的手术技巧，用更小的手术切口完成更精确的手术操作。熟练的医生进行微创手术时，虽然医生的手并不能伸入胸腔内，但却能够像开胸手术一样灵巧，精确地处理各种病变。临床上成熟的微创手术，其操作步骤、手术方法均有一套自己独特的流程和手法，只要你熟练掌握了它，而“切除范围”“干净程度”甚至可以超过传统开胸手术的水平，胸腔镜微创手术的疗效也已经在大型研究中得到了肯定。

　　另外，有一部分患者，过度追求手术切口的美观，盲目要求进行微创手术，我认为这样的观点也是不全面的。任何手术方式都有特定的适宜病种和适宜人群，并不因为是微创手术，其手术风险就绝对降低，更不会因为创口小其风险就一定小。此外，有少数患者因为病情特殊，现存的微创技术并不能达到满意的手术效果，这时我们仍然需要借助传统开胸手术来保证手术的质量和安全。患者应综合考虑各方面的手术条件和风险，由专科医生充分评估后再采用何种手术方案。

　　手术机器人引领微创手术最前沿

　　机器人技术一直是精尖科技研究领域炙手可热的项目，而机器人运用于医学，更给现代医学的发展带来了无限的可能。

　　蔡开灿指出，达芬奇手术机器人为主的智能内窥镜型手术操控系统进一步拓展了微创手术的领域，引领着微创手术的尖端技术和前沿水平。

　　自2000年达芬奇手术机器人投入临床应用以来，世界各国手术机器人总装机量、手术量呈逐年增长的态势，截止2013年12月31日，世界各国总装机数达2923台，美国2083台，欧洲476台，亚洲268台，其它地区近100台；世界各国完成达芬奇机器人手术历年累计约52万例，和2012年46万例相比同比增长15%。

　　蔡开灿介绍到，我国目前大约有14家医院配置有达芬奇手术机器人，其中*医院居多。2013年全国共完成达芬奇机器人手术达2984例，2012年共完成1546例，2011年共完成808例，年手术量连续2年同比增长91%。截止2013年底，全国历年累计完成达芬奇机器人手术约6535例。

　　机器人手术或可改变外科手术格局

　　近年来，机器人辅助的胸腔镜手术成为大热，有人认为传统的手术机器人都可以做，甚至推断机器人辅助的胸腔镜手术能够替代传统开胸或者胸腔镜手术（VATS）。对此，蔡开灿发表了自己的看法：

　　首先，目前机器人手术并非有绝对优势，不太可能完全替代胸腔镜手术。

　　蔡开灿介绍到，机器人已涉足胸外科领域，至于围术期的治疗效果尚不明确，最近美国康奈尔大学医学院Paul博士展开了一项研究，对比机器人辅助肺叶切除和VATS肺叶切除的围术期治疗效果，该研究结果发表在近期的CHEST杂志上，初步的结论是，与胸腔镜手术相比，机器人辅助肺叶切除手术并没有让患者获益，反而增加术中误伤机率和医疗费用。“也许将来随着更先进的三代、四代机器人的普及和机器人外科医生技术的更加娴熟，治疗效果等同于胸腔镜手术或优于亦无可能。但是我认为不太可能完全替代胸腔镜手术。”

　　其次，外科手术格局在变化，机器人手术或成为胸外科手术的“主角”。

　　蔡开灿指出，胸腔镜手术发展到今天已得到了普遍肯定和认可，但仍然不能完全替代传统开胸手术，只不过角色发生改变而已，前10年传统开胸手术唱主角，胸腔镜微创手术是传统开胸手术的一个补充，后10年传统开胸手术由以往的“主角”逐渐转变为胸外科手术的“配角”，成为了胸腔镜微创手术的一个补充、也作为保证胸腔镜手术安全的坚实后盾。基于传统开胸手术到胸腔镜微创手术的演变，我们可以大胆地设想，假以时日，随着手术机器人操作系统的不断成熟以及机器人医生技术的更加娴熟，或许将带来新一轮的“主角”之争。

　　   广东尚未开展达芬奇机器人手术

　　我国配置有达芬奇手术机器人的医院共有14家，其中*医院占了8家。首先是解放军总医院，是我国最早引进机器人的单位。该院的高长青教授采用达芬奇手术机器人完成了亚洲第一例全机器人不开胸微创心脏手术，他也是亚洲外科机器人学会的首任主席。其他的还有解放军二炮总医院，第四军医大学西京医院，第三军医大学西南医院，第二军医大学长海医院，沈阳、济南、南京军区总医院；地方医院有6家，三级甲等综合性医院四家，分别是上海复旦大学华东医院、中山医院，上海交通大学瑞金医院，北京协和医院；三级甲等专科医院有2家，分别是上海交通大学胸科医院，北京地坛医院。全国达芬奇手术机器人共有大约有18台左右。

　　蔡开灿指出，广东省微创胸腔镜手术全国领先，但尚未开展达芬奇机器人手术。据了解，今年中山大学一附院已购进一台，现正在安装，还要派人去学习。南方医科大学南方医院、中山大学肿瘤医院、广州医科大学一附院、广州陆军总医院都有意向购买，待批。由于达芬奇太昂贵，属于*大型甲类医疗器械，必需由*卫计委统一批准。

　　   “不过，也有些医院领导，从经济学角度考虑，认为目前达芬奇手术机器人系统属于二代，国外早已有三代，甚至四代产品，等我们买了二代产品后，还没怎么开展，就落后了，不如以后再买更先进的。其实这观点我个人并不赞同。这如同开车一个道理，如果你先会开手拨车，再开自动拨的车就非常容易，因为开车不仅需要学会驾驶，更重要的是对路面、空间距离的感觉、判断。如果你会二代达芬奇机器人手术操作，以后再掌握更先进的机器人就能很快得心应手。”蔡开灿说。