小儿阻塞性睡眠呼吸暂停

　　一、症状

　　儿童睡眠呼吸暂停主要临床表现，以活动增多为主要表现，同时伴有语言缺陷，食欲降低和吞咽困难，经常出现非特异性行为困难，如不正常的害羞，发育延迟，反叛和攻击行为等。

　　小儿OSAS的重要特征是有一系列临床综合征的表现。

　　1.夜间症状

夜间最显著的症状是打鼾，几乎所有OSAS的小儿均有打鼾，并且大多数鼾声响亮，但严重的OSAS可以无打鼾或睡眠时仅有高音调的咕哝声，上呼吸道感染时鼾声加剧，在OSAS的小儿中以OSAS或与睡眠相关的肺通气不足为主，小儿表现为两种主要形式的打鼾：连续的打鼾和间断的打鼾，间断性打鼾中有安静期相隔，这种安静期通常被响亮的喘息声或哼声所终止。

　　几乎所有OSAS的小儿均有呼吸费力的表现，睡眠气道阻塞的小儿食管压力范围为-4.90～-6.87kPa，阻塞性呼吸时呼吸费力表现为肋间，胸骨，胸骨上和锁骨上的内陷，肋缘外展，可察觉辅助呼吸肌的活动，另外还可以见到吸气反常性胸廓内收，但在新生儿，婴儿和较大儿童的REM睡眠中出现吸气反常性胸廓内收是正常的。

　　OSAS的呼吸暂停发作呈周期性，且可自行中止，发作时鼾声突然停止，吸气用力，但口鼻无气流进入呼吸道，持续时间长者，可有发绀和心率减慢，鼾声再度出现表示发作停止，呼吸恢复，出现响亮喷气声，觉醒和姿势改变。

　　大多数OSAS小儿没有明显的阻塞症状，中至重度的OSAS患儿，阻塞发作的频率平均为20次/h，阻塞性和混合性呼吸暂停的持续时间平均为17.3s。

　　小儿OSAS对睡眠的影响与成人不同的是，OSAS患儿有正常数量的δ睡眠，睡眠中有持续部分气道阻塞的小儿并未显示睡眠的片段化，但OSAS的小儿常有夜间睡眠不安或在床上翻来覆去，OSAS小儿的睡眠姿势异常，通常是颈过伸，可表现为颈部过度伸展，头从枕头上滑落或坐起(通常是肥胖儿)，50例OSAS小儿中96%睡眠时有大量出汗， 遗尿是小儿OSAS的常见表现，有多项研究提示在有上呼吸道阻塞和夜间遗尿的儿童中，经上呼吸道手术后，3/4患者的遗尿明显好转。

　　2.白天症状

OSAS儿童早晨觉醒时的症状包括张口呼吸，晨起头痛，口干，定向力障碍，迷茫和易激惹;学龄儿童则表现为上课精力不集中，白日梦，乏力，学习成绩下降，有8%～62%的儿童还有白天过度嗜睡症状，在儿童OSAS中白天行为问题比较常见，主要表现为在校表现不良，多动，智力低下，情绪问题，害羞或退缩性行为，进攻性行为和学习问题，OSAS的小儿中许多有发育迟缓，目前已经明确成人OSAS可使注意力，记忆力，警觉性和运动技能受损，但对小儿白天认知能力影响的研究不多，大多数OSAS小儿有肥大的扁桃体和增殖体，绝大部分表现为用口呼吸，有的还伴有进食，吞咽困难和口臭，并表现出一定程度的语言障碍。

　　3.伴随症状

低氧血症通常发生于许多OSAS小儿中，有些严重OSAS的小儿SaO2可降至50%以下，连续部分阻塞患儿的SaO2在阻塞开始时就下降并保持较长时间的低水平，高碳酸血症也是小儿OSAS的特征，有一半的高碳酸血症(终末潮气CO2>6.0kPa)是与OSAS或持续部分阻塞有关，体重低下见于大部分阻塞性肺通气不良的小儿中，此外，睡眠中发生气道阻塞小儿易发生胃食管反流，突然觉醒，大哭，尖叫等症状，另有研究发现，OSAS儿童会出现一些行为紊乱，如冲动，违拗，或异常的害羞和社交退缩。

　　4.体征包括

呼吸困难，鼻扇，肋间和锁骨上凹陷，吸气时胸腹矛盾运动;夜间出汗(局限于颈背部，特别是婴幼儿)，家长可能注意到患儿夜间不愿盖被，出现呼吸停止继而喘息，典型睡眠姿势为俯卧位，头转向一侧，颈部过度伸展伴张口，膝屈曲至胸。

　　有些颅面特征往往提示睡眠呼吸障碍的存在，如三角下颌，下颌平面过陡，下颌骨后移，长脸，高硬腭和(或)长软腭。

　　二、诊断

　　小儿OSA的诊断应结合临床表现，体检及实验室检查结果，病史应特别注意睡眠方面的情况，如睡眠的环境，时间，姿势，深睡状态，憋醒，打鼾，喘息等，体检时应注意颅面部结构，舌，软硬腭的位置，悬雍垂的大小，长度，腺样体和扁桃体肥大程度，颈部有无肿大淋巴结，肿瘤及全面的神经系统检查，处理的建议是依据病程，症状的严重度和解剖，结构，生理异常及其严重度而定的。

　　1990年睡眠障碍国际分类(ISCD)对OSAS的诊断标准不能用于儿童，其原因主要是小儿OSAS没有白天过度嗜睡，且每小时阻塞发作的次数与OSAS的严重度不成正比，因此小儿OSAS的诊断标准修改如下。

　　1.儿童OSAS的诊断标准

　　(1)照管者主诉小儿睡眠时有呼吸声响，和(或)不恰当的白天嗜睡或行为问题。

　　(2)睡眠时完全或部分气道阻塞发作。

　　(3)伴随症状包括：

　　①生长障碍。

　　②突然觉醒。

　　③胃食管反流。

　　④鼻咽分泌物吸入。

　　⑤低氧血症。

　　⑥高碳酸血症。

　　⑦行为紊乱。

　　(4)多导睡眠图的检测结果：

　　①阻塞性肺通气不良。

　　②每小时一个或更多的阻塞性呼吸暂停，通常伴以下一个或更多的表现。

　　A.动脉氧饱和度低于90%～92%。

　　B.与上呼吸道阻塞有关的睡眠觉醒。

　　C.多次睡眠潜伏期测试显示该年龄的睡眠潜伏期异常。

　　(5)通常伴有其他的疾病，如增殖体和扁桃体肥大。

　　(6)可有其他睡眠障碍的表现，如发作性睡病。

　　2.分度

小儿OSAS按其严重度分成三度。