小儿药物性肾损害

　　一、病因

　 1.肾脏易发生药源性损害的原因

肾脏对药物毒性反应特别敏感，其原因主要有：

　　(1)肾脏血流量特别丰富：

占心输出量的20%～25%。按单位面积计算，是各器官血流量最大的一个，因而大量的药物可进入肾脏。

　　(2)肾内毛细血管的表面积大：

易发生抗原-抗体复合物的沉积。

　　(3)排泄物浓度：

作用于肾小管表面的排泄物浓度高，这是由于对血流浓缩系统的作用所致，此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用，也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机会。

　　(4)肾小管的代谢率高：

在其分泌和重吸收过程中，药物常集中于肾小管表面或细胞内，易发生药物中毒。

　　(5)对药物敏感：

肾脏耗氧量大，对缺血、缺氧敏感，因此对影响血流的药物敏感。

　　(6)易感性：

肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，低白蛋白血症增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的半衰期延长，肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿、老龄人的肾脏储备功能较低。

　　2.易致肾损害的常见药物

　　引起肾损害的常见药物有以下几种：

　　引起肾损害的常见西药1、抗生素。

　　氨基糖苷类：代表药物是庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素 ，容易引起急性肾小管坏死、急性肾衰。

　　头孢菌素类：代表药物是第一代头孢菌素：先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、先锋霉素V、头孢拉定、头孢哌酮，容易引起急性间质性肾炎，肾小管坏死。

　　青霉素类： 代表药物是甲氧西林、氨苄西林、青霉素 ，容易引起急性间质性肾炎、急性过敏性血管炎、肾小球肾炎、急性肾衰。

　　磺胺类：比如磺胺嘧啶、新诺明 ，容易引起梗阻性肾病、过敏性血管炎、间质性肾炎、肾病综合征。

　　两性霉素B ：容易引起氮质血症、肾小管坏死。

　　多粘菌素类 ： 代表药物是多粘菌素B 。容易引起肾小管坏死。

　　引起肾损害的常见西药2.非甾体抗炎药： 代表药物是阿司匹林、消炎痛、非诺洛芬，容易引起肾小管坏死、间质性肾炎、肾乳头坏死。

　　引起肾损害的常见西药3、抗肿瘤药物：比如环磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。 链脲霉素 ，容易引起范可尼综合征、肾性尿崩症、肾小管坏死。顺铂，容易引起肾小管坏死、急性肾衰 。甲氨蝶吟，容易引起 梗阻性肾病、肾小管坏死。生物制剂类的药品，比如干扰素，容易引起急性肾衰、肾病综合征。 白介素-2，容易引起肾前性急性肾衰。

　　引起肾损害的常见西药4、环孢菌素A ：容易引起 急性肾小管坏死、可逆性急性肾衰、环孢素相关性肾病、溶血性尿毒症、原发性肾功能丧失(起始剂量大于15ml/kg)。

　　引起肾损害的常见西药5、利尿剂 ： 代表药物是氢氯噻嗪、呋塞米。容易引起 肾小管功能障碍、肾功能减退。

　　引起肾损害的常见西药6、脱水剂 ：代表药物是甘露醇、低分子右旋糖酐。容易引起渗透性肾病(肾小管上皮细胞肿胀变性)、急性肾衰。

　　引起肾损害的常见西药7、生物制剂 ：代表药物是疫苗、抗毒素、抗血清，容易引起急性肾小球肾炎。免疫球蛋白类的药物，容易引起肾前性急性肾衰。白蛋白药物，容易引起蛋白超负荷性肾病、梗阻性病。

　　引起肾损害的常见西药8、维生素类： 代表药物是维生素D、维生素A ，容易引起钙化性肾病、肾结石 。维生素C 类药物，容易引起尿酸盐结石

　　引起肾损害的常见西药9、造影剂： 容易引起急性肾小管坏死、急性肾衰、梗阻性肾病

　　其他 ：青霉胺 ，容易引起免疫复合物性肾小球病变。

　　抗凝药、止血药，容易引起梗阻性肾病。

　　血管紧张素转换酶抑制剂，容易引起免疫复合物性肾小球病变。

　　西咪替丁，容易引起急性间质性肾炎。

　　普鲁卡因、奎尼丁、丙硫氧嘧啶等药物，容易引起狼疮性肾炎。

　　二、发生机制

　　(一).直接肾脏毒性

药物在肾小管内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤肾小管上皮细胞，损伤程度与剂量有关。机制有：

　　(1)直接损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能。

　　(2)作用于上皮细胞DNA，发生交联，或抑制DNA复制有关酶活性，阻抑肾小管上皮细胞新陈代谢。

　　(3)高渗透性直接损害。

　　(4)破坏胞浆线粒体，抑制酶的活性及蛋白质合成，使钙内流，细胞骨架结构破坏，上皮细胞坏死。

　　(5)产生氧自由基。

　　(二).收缩肾脏血管

影响肾脏血流动力学血流量减少可降低肾脏滤过清除功能，同时还可导致肾脏缺血缺氧，导致进一步肾损害。

　　(三).免疫炎症反应包括

　　(1)细胞介导的免疫机制：在急性过敏性间质性肾炎中起重要作用。

　　(2)诱导产生抗肾小管基底膜抗体，介导免疫损伤。

　　(3)药物与肾小管或肾间质蛋白作用，使其成为半抗原或抗原，诱导抗体，形成免疫复合物，激发免疫炎症反应。

　　(4)特发性炎症反应。

　　(四).梗阻性肾病变磺胺结晶沉积堵塞肾小管

上皮细胞变性，坏死间质炎细胞浸润。大剂量氨甲蝶呤，以及超大剂量免疫球蛋白可通过梗阻引起肾损害。

　　(五).诱发加重因素包括

　　(1)低蛋白血症使药物游离度增大，这样使药物更易达到中毒剂量。

　　(2)由于肾功能减退，延长药物半的衰期。