小儿硬脊膜外脓肿

　　一、发病原因

　　容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括：糖尿病慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。

　　1.感染途径

　　(1)直接扩散：导致感染向相应脊髓节段硬脊膜外腔的直接扩散，形成脓肿的原因有通常为腰骶部的褥疮、椎体结核所致的口咽部的炎症、腰大肌脓肿、腹部和颈部的开放性外伤、纵隔炎和肾周脓肿。

　　(2)医源性：硬膜外腔的置管麻醉、脊柱外科手术以及腰椎穿刺等医疗操作不规范均可能将致病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。

　　(3)外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是硬脊膜外脓肿形成的常见原因，约占30%。

　　(4)血源性：是脓肿最常见的感染途径(占26%～50%)。常见的感染来源有静脉或肌内注射、细菌性心内膜炎。呼吸系统的感染和咽部口腔的局部脓肿多见于周围皮肤的化脓性感染，如皮肤的疖肿(占15%)。致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

　　(5)隐源性：约50%的患者可能并不能找到明确的感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染，只是因为机体抵抗力较强或大量抗生素的应用，使原发病灶表现不明显。

　　2.病原学

　　最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌(占50%)，其次为链球菌。铜绿假单胞菌、肠杆菌和沙门杆菌也是较为常见的致病菌。多种病原菌混合感染约占细菌培养阳性总数的10%，厌氧菌感染约占8%。当患者原先已应用大量抗生素治疗时，细菌培养也可为阴性，细菌培养找不到细菌者占总数的29%～50%。脓液的培养有助于明确致病菌的类型。

　　对于慢性硬脊膜外脓肿，多继发于椎体结核，因此结核杆菌是最常见的致病菌，约占病人总数的25%。溶组织隐球菌、曲霉菌、布杆菌和厌氧菌在慢性脓肿中也偶见报道。

　　二、发病机制

　　多数为急性硬脊膜外脓肿、少数为亚急性或慢性。

　　1.急性硬脊膜外脓肿 表现为硬脊膜外腔组织充血、渗出，大量白细胞浸润，继而脂肪组织坏死液化，硬脊膜充血、水肿，脓液逐渐增多而扩散形成脓液积存。

　　2.亚急性硬脊膜外脓肿 硬脊膜外腔有脓液和炎性肉芽组织并存，部分可有不完整的包膜。

　　3.慢性硬脊膜外脓肿 主要以硬脊膜外腔以肉芽和结缔组织增生，脓液包裹形成脓肿。亚急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，对脊神经造成压迫效应。以往的理论认为脊髓功能障碍归因于脓肿产生的压迫效应，近年来的研究表明静脉回流的异常在神经功能障碍中起主要作用，虽然病理证实未见明显脊神经节的动脉受累，但静脉的压迫与栓塞、脊神经节的水肿、硬脊膜外腔静脉丛的梗死及栓塞性静脉炎的形成较为常见。脊神经节本身也会因感染的直接扩散表现炎症反应。