小儿原发性免疫缺陷病

　　一、症状

　　PID的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现却非常一致，即反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病。

　 　1.反复和慢性感染

是PID最常见的临床表现。

　　(1)感染发生的年龄：

大约40%于1岁内发病，40%在5岁内，15%于16岁内起病，仅5%发生于成人期。T细胞缺陷和联合免疫缺陷病于生后不久即发病;以抗体缺陷为主者，由于有来自母体的抗体，一般在生后6～12个月才易发生感染。成人期发病者多为常见变异型免疫缺陷病(CVID);16岁以内发病者主要为男性(80%)，成人期发病者主要为女性(60%)。

　　(2)感染的病原体：

一般而言，抗体缺陷时易发生化脓性感染。T细胞缺陷时易于病毒、结核杆菌和沙门菌属等细胞内病原体感染;也易于真菌和原虫感染。补体成分缺陷好发生奈瑟菌属感染。中性粒细胞缺陷时的病原菌常为金黄色葡萄球菌。引起PID感染的病原菌的毒力并不很强，常为机会感染。

　　(3)感染的部位：

以呼吸道最常见，如反复或慢性中耳炎、鼻窦炎、结合膜炎、支气管炎或肺炎。其次为胃肠道，如慢性肠炎。皮肤感染可为脓疖、脓肿或肉芽肿。也可为全身性感染，如败血症、脓毒血症、脑膜炎和骨关节感染。

　　(4)感染的过程：

常反复发作或迁延不愈，治疗效果不佳，尤其是抑菌剂效果更差，必须使用杀菌剂。抗菌药物的剂量宜偏大，疗程应较长，才有一定疗效。

　　感染虽然是PID最常见的临床表现，但并非全部易感人群都是PID。一些非免疫性因素也可造成感染易感性，在考虑PID的诊断时，应排除这些可能性。这些疾病包括全身性疾病，如糖尿病、肾病综合征、尿毒症、先天性心脏病和镰状细胞性贫血;局部病变，如尿路结石、气道异物、囊性纤维变性、支气管纤毛发育不良、颅骨骨折、体内异物(各种导管和侵入性操作)和严重外伤等。此外，还应排除各种引起SID的因素，如营养紊乱、抗细胞药物治疗和肿瘤等。

　　免疫缺陷病的患儿对各种病原的易感性增加，主要特点为：反复的上呼吸道感染、严重的细菌感染、持续感染，对抗感染治疗反应甚差甚至完全没有反应。免疫缺陷的患儿感染发生的特点常常表现为感染的发生次数增加，加上以下②到⑦的其中一个或几个特征：

　　①感染的发生频率：免疫缺陷病患儿发生感染的次数较正常儿明显增多。

　　②感染的严重程度：同样的感染在免疫缺陷的患儿其程度要更加严重。

　　③感染的持续时间：免疫缺陷的患儿通常感染发生后其持续的时间比正常儿长。

　　④反复感染：即一次感染发生后症状尚未完全消失，第二次感染又接着发生。

　　⑤对抗生素的依赖性增加。

　　⑥感染发生后可并发正常儿少见的或极为严重的并发症。

　　⑦非常见病原菌的感染，常常发生机会致病菌的感染。

　　2.自身免疫性疾病和淋巴瘤

PID患儿若未因感染而死亡，随年龄增长易发生自身免疫性疾病和肿瘤，尤其是淋巴系统肿瘤。肿瘤发病率比正常人群高10～100倍。以B细胞淋巴瘤多见，细胞淋巴瘤和霍奇金病也可见到。PID伴发的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、1型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下和关节炎等。

　　3.其他临床表现

常有生长发育迟缓或停滞，少见致病菌引起感染，皮肤病变(如皮疹、脂溢性皮炎、脓皮病、坏死性脓肿、脱发、湿疹、毛细血管扩张、疣等)、顽固性鹅口疮、腹泻和吸收不良，难于治愈的鼻窦炎、乳突炎，反复的支气管炎、肺炎，自身免疫病的表现，淋巴结、扁桃体缺如，血液系统异常：再生障碍性贫血、溶血性贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少。

　　原发性免疫缺陷病存在不同程度的基因缺陷，除了主要累及免疫系统外，其他的组织器官也可受累，因此，临床上原发性免疫缺陷病可出现各种的症状与体征。某些PID存在特殊的表现，包括胸腺发育不全伴有特殊面容、先天性心脏病和低钙血症;白细胞黏附分子功能缺陷常出现脐带延长脱落。湿疹、出血是Wiskott-Aldrich综合征特有的表现。

　　4.少见的表现

体重减轻、发热，慢性结膜炎，牙周炎，淋巴结病，肝脾肿大，严重的病毒性疾病，慢性肝脏疾患，关节痛或关节炎，慢性脑炎，反复的脑膜炎，坏疽性脓皮病，胆管炎、肝炎，出现严重的接种后反应，支气管扩张，尿道感染，脐带脱离延迟，慢性口炎。

　　5.家族史

多数PID有明显家族史，在筛查可疑病例和找寻带病者时，家族史的询问尤其重要。可能发现约1/4患儿家族中有因感染致早年死亡的成员。一旦发现可疑患儿，应进行家谱调查。PID现症者偶尔是基因突变的开始者，因而家族中无类似病人。患儿家族中过敏性疾病患者如哮喘、湿疹以及自身免疫性疾病和肿瘤的发生率也明显增高。

　　6.体格检查

若感染严重或反复发作，可影响患儿生长发育，体重下降或不增;可伴营养不良和中至轻度贫血。B细胞缺陷者，其周围淋巴组织如扁桃体、腺样体和淋巴结变小或缺如。也有个别PID表现为全身淋巴结肿大者。反复感染可致肝脾肿大，其他感染体征也能见到。

　 　7.美国的Modell基金会及红十字会诊断标准

美国的Modell基金会及红十字会列出10种可能提示免疫缺陷的临床情况，本文转录如下，以供参考：

　　(1)1年内发生8次以上的耳部感染。

　　(2)1年内发生2次以上严重的鼻窦感染。

　　(3)2个月以上的抗生素治疗效果欠佳。

　　(4)1年内2次以上肺炎。

　　(5)婴儿体重不增，生长发育迟缓。

　　(6)反复的皮肤深部或器官脓肿。

　　(7)1岁以上的幼儿发生持续的口腔或皮肤的念珠菌感染。

　　(8)需要通过静脉滴注途径应用抗生素以控制感染。

　　(9)2次以上的深部感染如脑膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎、败血症等。

　　(10)原发性免疫缺陷病的家族史。

　　8.原发性免疫缺陷病的诊断筛查步骤

1995年11月在重庆召开的第四届全国小儿免疫学术会议上，结合我国的实际情况，专家们提出了原发性免疫缺陷病的诊断筛查步骤。

　　(1)详细询问病史：

家族中曾有因感染死于婴幼儿时期者或有反复感染者是原发性免疫缺陷病的重要线索。感染发生于生后者，应疑为联合免疫缺陷病;生后6个月才发生反复化脓性感染者，可能为抗体缺陷;奈瑟菌易感者，可能与补体缺陷有关;慢性肉芽肿形成则是中性粒细胞功能障碍之故。接种减毒活疫苗或菌苗(如牛痘、麻疹或卡介苗)引起全身性感染是细胞免疫功能缺陷的表现， 应除外营养不良(包括蛋白质-热能不足，微量元素如锌、铁缺乏，维生素A缺乏，甚至亚临床缺乏)、营养过剩(肥胖症)、肾病综合征、病毒感染(EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒和人类免疫缺陷病毒)、恶性肿瘤和环境因素(卫生条件差、污染等)所致的继发性免疫功能低下。此外，还应排除局部因素所致的感染易发性，如慢性扁桃体炎、支气管结构异常和漏斗胸等。

　　(2)实验室检查：

体液免疫反应筛选检查、细胞免疫功能测定、补体测定、吞噬细胞功能测定等等，明确免疫缺陷及其免疫缺陷的类型。

　　反复不明原因的感染发作和阳性家族史仅提示PID的可能性，确诊PID并进行分类必须有相应的实验室检查依据。免疫网络极为复杂，测定全部免疫成分包括不同的细胞和各种免疫分子及其功能几乎是不可能的。一些实验室技术在一般医疗机构中无法开展，需在有条件的研究中心进行。为此，在作PID的实验室检查时，可分为3个层次进行，即初筛实验、进一步检查、特殊或研究性实验。一般医疗机构最好能开展PID的初筛实验，以便为诊断该病提供基本条件。下面就初筛实验作一介绍。

　　(3)免疫球蛋白(Ig)测定：

约80%的PID伴有低Ig血症，一般而言，总Ig<6g/L或IgG<4g/L提示为可疑低下，总Ig<4g/L或IgG<2g/L可诊断为低IgG血症。对可疑病例应做进一步抗体反应实验或IgG亚类测定。IgE增高见于某些吞噬细胞功能异常，特别是趋化功能缺陷。Ig检查的方法和临床意义详见“B细胞检查的临床意义”。

　　(4)外周血淋巴细胞计数：

外周血淋巴细胞80%为T细胞，因此外周血淋巴细胞绝对计数可代表T细胞数量，正常值为(2～6)*109/L，小于2*109/L为可疑T细胞减少，小于1.5*109/L则可确诊。一旦发现T细胞数量减少，应在一个时期内重复检查，并做涂片观察形态学。若持续性淋巴细胞数量减少，且其体积变小者，方可确定为细胞数量减少。

　　(5)血常规检查：

在做血常规检查时，尚应了解有无贫血及血小板和中性粒细胞数量、红细胞形态和大小等。中性粒细胞内巨大空泡见于Chediak-Higashi综合征，而双叶和肾形核仁则提示次级颗粒缺乏症。

　　(6)胸部X线片：

婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵隔中而无法看到，应仔细改变投射位置，以便暴露胸腺影。新生儿期常规胸片检查胸腺影，是筛查胸腺发育不全的重要手段。

　　(7)迟发皮肤过敏试验(delayed leptochroa test)：

代表Th1细胞功能，将一定量抗原注入皮内，24～72h观察注射部位的反应。反应结果分为：(-)为无反应;(+)为仅有红斑;(++)为红斑及硬结;(+++)为出现疱疹;(++++)为大疱和溃疡。(+)视为阳性反应;(-)为阴性反应，提示Th1细胞功能低下。常用的抗原和用量为腮腺炎病毒疫苗1mg/ml，旧结核菌素(1∶1000)，也可用结核菌纯蛋白衍化物(PPD)，毛霉菌素(1∶30)，白色念珠菌素(1∶100)，白喉类毒素(1∶100)，以上抗原均为0.1ml皮内注射。若上述皮试阴性，可加大浓度重复试验，如将破伤风、白喉类毒素和白色念珠菌素改为1∶10。

　　为免疫回忆反应，皮试前应接种过这些疫苗或有相应的感染史，因此，2岁以内儿童可能因未曾致敏而出现阴性反应。应同时进行5种以上抗原皮试，只要有一种抗原皮试阳性，即可说明Th1功能正常。当上述皮试均为阴性时，而又能证明曾接种过这些疫苗或有相应的感染史时，则可确定为Th1功能低下。婴儿持续性鹅口疮和全身性念珠菌感染时，而白色念珠菌素皮试阴性，则可诊断为T细胞缺陷。植物凝血素(PHA)因其敏感性较差，皮试结果可靠性较差，已较少使用，浓度为66.6mg/ml，0.1ml皮内注射。二氮氯苯(DNCB)的皮肤刺激性较大，且有潜在致癌的可能性，因而已极少用于临床。

　　(8)四唑氮蓝染料试验(nitroblue tetrazolium test，NBT)：

NBT为淡黄色可溶性染料，还原后变成蓝黑色甲潜颗粒。正常中性粒细胞进行吞噬时，糖代谢己糖磷酸旁路被激活，产生的氢离子和超氧根使NBT还原。未经刺激的中性粒细胞具有此还原能力者为8%～14%，增高时提示细菌感染，慢性肉芽肿病患者通常低于1%，甚至测不出。髓过氧化酶缺乏症、中性粒细胞G-6-PD缺乏症等

　　吞噬系统缺陷病时，NBT阳性细胞百分数可明显减少。

　　预先用内毒素刺激中性粒细胞，或将NBT与乳胶颗粒混合后再进行中性粒细胞培养，涂片计数NBT阳性细胞数。正常人阳性细胞大于90%，而慢性肉芽肿病患者常低于1%，而疾病携带者则可呈嵌合体。

　　2个月内的婴儿、注射伤寒菌苗后、口服避孕药者、小儿成骨不全症、淋巴瘤、变应性血管炎和皮肌炎患者的NBT还原率高于正常值。皮质激素、细胞毒性药物、抗炎药如保泰松等可使NBT还原率降低。系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和糖尿病患者的NBT还原率也低于正常。

　　(9)补体CH50活性，C3和C4水平：

总补体缺陷可用CH50活性法测定，其原理为血清补体成分能通过经典补体途径溶解抗体结合的羊红细胞，CH50正常值为50～100U/ml。C3占总补体的50%以上，C4是仅次于C3的主要补体成分。C3正常值新生儿期为570～1160mg/L，1～3个月，530～1310mg/L，3个月～1岁，620～1800mg/L，1～10岁，770～1950mg/L。C4正常值为新生儿期70～230mg/L，1～3个月，70～270mg/L，3～10岁，70～400mg/L。

　　经过临床、家族史分析，体格检查和免疫功能初步筛检后，大体可明确PID的诊断，并能初步了解其属于哪一类型。为对病例作进一步病因分析，最好能进行更深入的实验研究，包括各种细胞因子和膜表面分子测定，甚至DNA序列分析。