小儿原发性膀胱输尿管反流

　　一、症状

　　原发性膀胱输尿管反流的症状主要从两方面表现，肾积水和尿路感染。反流导致上尿路内的尿液无法排空，到一定程度即会产生肾盂和输尿管的扩张，在超声上反映出来。因此凡超声发现的肾积水都应行VCUG，以排除反流。由于相当一部分患儿是无症状反流，在高危人群中，用超声进行反流筛查有实际意义。尿路感染在儿童中更多的表现是非特异性的，包括发热、嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐和生长障碍等。在婴幼儿无菌反流可表现为肾绞痛，但表现不典型。大儿童可指出在膀胱充盈或排尿时，肋部疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时，也有腰、腹部疼痛和触痛。 实时B超检查可作为诊断反流的过筛检查，排尿性膀胱尿道造影(VCUG)是确定膀胱输尿管反流诊断和分级的金标准。凡超声检查发现的肾积水和有泌尿系感染发作的均应进行VCUG。由于小儿对检查的恐惧和不合作，为防止产生假阴性结果，造影时可予镇静剂，适当时要重复进行。

　　一般根据排尿性膀胱尿道造影(VCUG)的结果，将原发性膀胱输尿管反流分为5级(图2)： Ⅰ级：反流仅达输尿管。 Ⅱ级：反流至肾盂肾盏，但输尿管无扩张。 Ⅲ级：输尿管轻度扩张或(和)弯曲，肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝。 Ⅳ级：输尿管中度扩张和弯曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形态。 Ⅴ级：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏中乳头形态消失。

　　二、诊断

　　膀胱输尿管反流缺乏特异性的临床表现，因此必须重视早期筛查。由于膀胱输尿管反流与泌尿系感染密切相关，故应加强对泌尿系感染患儿反流的筛查。一旦尿常规及清洁尿培养明确泌尿系感染，建议进行VCUG检查确定有无反流，但也有文献认为对5岁以下的女孩首次无热性泌尿系感染可不进行VCUG。VUR是导致胎儿及新生儿肾积水常见的病因之一，有人主张即使生后超声检查正常的胎儿肾积水，也应行VCUG检查，这是因为有25%的Ⅲ-Ⅴ反流生后超声正常。膀胱输尿管反流具有家族性及遗传倾向，因此对膀胱输尿管反流患儿的无症状同胞及其一级家族成员应进行VCUG检查明确有无反流。另外近年来认为许多学者提出不稳定性膀胱和非神经源性神经原膀胱是小儿膀胱输尿管反流的重要原因，此类患儿尿常规筛查如发现泌尿系感染则进行VCUG检查。