小儿原发性膀胱输尿管反流

小儿原发性膀胱输尿管反流一般治疗

　　一、治疗

　　由于原发性膀胱输尿管反流在许多小儿随生长发育可自然消失，而且无菌尿的反流不引起肾损害，原发性膀胱输尿管反流的治疗原则是控制感染，保护肾功能，防止并发症。药物治疗应该是首选。即使是严重的反流，如患儿年龄小，肾功能好，无生长发育障碍，也应考虑药物治疗。

　 1.药物治疗

由于VUR自行缓解率高，对于Ⅰ-Ⅲ级反流和1岁以内的任何级别的反流，非手术治疗是标准的初始治疗，其目的是预防尿路感染和随之发生的肾瘢痕，使得肾脏正常发育。随机研究显示在预防性的抗生素应用在预防尿路感染中是有效的，观察性的研究显示小剂量预防性的抗生素治疗VUR小儿使肾瘢痕的风险降低。临床常用的预防性抗生素包括年幼儿使用的阿莫西林(10-15mg/kg)或头孢氨苄(15mg/kg)、年长儿使用的呋喃妥因(1-2 mg/kg)或甲氧苄氨嘧啶(2 mg/kg)，于每日睡前顿服，可以采用一种抗生素持续应用或几种抗生素轮换使用，疗程一般认为应用至反流消失，但也有文献报道在应用一段时间后，在密切监测的条件下可以试停药，停药指征包括①患儿年龄较大且反流级别低、排尿功能正常;②极少或无肾瘢痕。

　　2.定期随诊

药物治疗期间，病儿应定期随访，每3个月做一次体格检查，记录身高、体重、血压。实验室检查包括尿常规、血色素、白细胞计数等，每年做一次肾功能测定。以上检查也要根据病儿的病情随时调整。为了解尿液是否保持无菌，每1～3个月做一次尿培养，培养阳性应相应的调整治疗。超声可用于检测肾脏的发育及肾盂和输尿管的扩张情况，排尿性膀胱尿道造影在诊断后6个月重复检查，以后每隔6～12个月重复一次，以后的检查也可改用放射性核素膀胱造影。

　　3.注射固体物质

采用膀胱镜于输尿管开口旁注射某些固体物质，如Teflon或胶原蛋白等，阻止尿液反流，是当前欧美地区应用比较多的一种非手术治疗方法，尤其是注射用的固体物质的研究，开展得相当多。

　　(1)Tef-lon微粒：

由于可渗入血流，引起肺、脑等关键脏器的栓塞，或在注射局部形成肉芽肿，至今尚未获得美国食品和药品监督局(FDA)的批准。

　　(2)Deflux：

一种葡聚糖颗粒和1%的高分子透明质酸钠各半混合而成的悬液，作为注射材料已有产品供应。

　　(3)组织工程化软骨：

近来也有采用组织工程化软骨作为注射材料的报道，由于取自同一个体，因此没有排异反应，而且能维持较长的时间。

　　4. 内科治疗

　　⑴注意个人卫生

摄入充分水分，避免便秘，定期排空膀胱及二次排尿法(睡前排尿以减轻膀胱内压力极减少残余尿量)。

　　⑵长程低剂量的抑菌治疗

每晚睡前排尿后口服单剂量的抗菌药，剂量为每日常用剂量的1/2-1/3。抗菌药可选用SMZ、羟氨苄西林、呋喃坦啶、头孢菌素等。一般主张在儿童用至青春期或返流消失后一年。

　　⑶对有家族史的婴儿应常规进行VUR或RN的筛检

早期诊断、早期治疗尤为重要。

　　⑷控制高血压是长期治疗的一个重要部分

高血压可作为加速肾功能恶化的一个独立危险因素。

　　(5)对有膀胱逼尿肌不稳定者

抗菌药要联合抗胆碱能药物治疗，返流消失率明显高于对照组。

　　5.外科手术治疗

手术治疗的目的是消除反流，主要适应征为尽管应用抗生素预防仍发生尿路感染、超过2岁的严重的持续性反流(Ⅴ级反流)、药物治疗不耐受或依从性差的病人。在Ⅳ级反流的处理上目前仍存在很大的争议，药物治疗与手术在预防肾瘢痕、肾发育上同样有效，但诊断后5年Ⅳ级反流自行缓解率不到40%，因此手术应强调个体化，必须考虑其它因素如长期的抗生素预防、重复检查，还应考虑病人的起病年龄、药物治疗的依从性、先前尿路感染的特征、是否存在瘢痕等。3岁以上的持续Ⅳ级反流不可能缓解，如果在药物治疗后2年仍未改善，应考虑手术治疗。另外许多泌尿外科专家推荐青春期前任何儿童的持续反流应手术校正。

　　VUR的外科手术治疗方法目前临床应用最多的为Cohen′s法或Leadbetter Politan′s法输尿管膀胱再植术，所有手术成功率高达95%以上。经内窥镜注射疗法及微创输尿管再植术已在一些国家开展，以其微创性、安全性得到许多患者及临床工作者的青睐。

　　内腔镜注射是使用一特制针头，经内窥镜在膀胱输尿管开口的粘膜下，注人一定量的生物合成微粒悬渡，使输尿管开口造成适当紧缩阻止返流。曾用过聚四氟乙烯( Teflon) 微小颗粒悬液，但该小颗粒可迁移至其他器官，包括淋巴结、肺、脑，且可能有致癌作用，使其应用受到限制。Deflux是一种新的生物合成微粒，其它常用的物质有胶原蛋白等，目前仍在研究既安全又能持久治愈反流的其他物质。

　　二、预后

　　反流自然消失与小儿的年龄和反流的程度有关。如果感染被控制，反流自然消失率Ⅱ级为63%、Ⅲ级53%、Ⅳ级33%。如静脉尿路造影显示输尿管口径正常，原发反流85%可自然消失。即使是严重反流的小儿，完全消失也有一定比例。反流的自然消失与反流累及的范围也有关系，单侧反流自然消失率可达65%;双侧反流，输尿管无扩张者，自然消失率是50%，有输尿管扩张的仅10%左右。感染及肾瘢痕并不直接影响反流的消失，但肾瘢痕多见于严重反流的病例，反流自行消失机会少。原发性膀胱输尿管反流在青年和成人中的发展趋势尚有争论。