小儿先天性肾上腺皮质增生症

小儿先天性肾上腺皮质增生症一般治疗

　　(一)治疗

　　1.糖皮质激素 P450c21缺乏的CAH患儿一经诊断，应立即给予糖皮质激素，如氢化可的松(HC)或醋酸可的松治疗。尤其是新生儿，开始治疗剂量宜大些，足以抑制ACTH分泌。儿童一般口服剂量10～20mg/(m2·d)，稍大于生理需要量，总量一般分2～3次，早1/2，午、晚各1/4。一般CAH患者均需要较大剂量糖皮质激素才能抑制ACTH及雄激素水平，为了达到较好治疗效果，使肾上腺皮质维持在低反应状态，对于控制不理想者须给予一段时间的高剂量HC[20～25mg/(m2·d)]以达到适当程度的肾上腺萎缩，以后再给予接近生理需要的剂量维持。糖皮质激素剂量仍应根据身高速率、骨成熟、17-OHP、雄烯二酮、睾酮、血皮质醇等指标综合分析来调整。如患者已进入至成年期(>16岁)，此时骨骺已闭，可在睡前给予一次0.25～0.5mg地塞米松以抑制次日清晨ACTH分泌。在应激状态下，应增加糖皮质激素剂量至原剂量2～3倍，避免发生肾上腺皮质功能减退危象。

　　女性患者需终生糖皮质激素替代治疗;单纯男性化型CAH的男性患者至成人期，已达到最终身高，故可中断治疗。但遇到应激时应根据轻重程度适当补充一些糖皮质激素;失盐型者，无论男女均应终生治疗。对于伴有真性性早熟者，同时给LHRH-a治疗，剂量4μg/(m2·d)。

　　在糖皮质激素治疗的同时给予盐皮质激素(如9α-FHC)，可明显改善失盐状态，且有利于改善临床其他症状和体征，减少糖皮质激素剂量，避免引起库欣面容和生长障碍。新生儿及婴儿对失盐耐受性差，需要较大剂量9α-FHC 0.15～0.3mg/d，有时每天需饮食中加入1～2g盐;小龄儿童剂量为0.05～0.15mg/d。

　　2.急性肾上腺皮质功能衰竭处理

　　(1)纠正脱水：轻、中度脱水，在初2h内静滴5%～10%葡萄糖生理盐水20～40ml/kg。

　　(2)纠正低血钠：补钠量(mmol/L)=(135一测得值)×0.6×体重计算，初8～12h给予总量的一半，余半量放入维持量中补给;可用9α-FHC 0.05～0.1mg/d口服;对于轻度低血钠，<2岁可口服NaCl 0.1～0.2g/kg，>2岁可从食物中摄入盐，不必另加盐。

　　(3)纠正严重高血钾：按葡萄糖0.5g/kg加胰岛素0.3U/kg静滴。

　　(4)补充HC 100～200mg/(m2·d)或醋酸可的松125～250mg/(m2·d)，分3次口服，1周后减量，3～4周后减至维持量。

　　3.失盐型新生儿补液方案

　　(1)肌注去氧皮质酮(DOCA)，1～3mg/d，分2～3次给予。

　　(2)总液入量为每日200～300ml/kg，半量由静脉输入。

　　(3)生理盐水静脉输入量每日100～300ml。

　　(4)5%碳酸氢钠静脉入量每日约30ml。

　　(5)氢化可的松静脉入量每日20～40mg。

　　(6)高血钾者除静脉滴注5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙外，重者加静脉滴注胰岛素，每1单位配2～4g葡萄糖。

　　(7)病情稳定后改服氢化可的松，并加服食盐、碳酸氢钠等。

　　4.手术处理 21-OHD程度不同，导致女性患者外生殖器男性化程度不同，轻者出生后仅阴蒂稍有肥大，随着外阴的正常发育而被掩盖，无需手术;如阴蒂肥大已影响到性别判断，那么应尽早在2岁内进行阴蒂整形手术。部分患儿同时有阴唇不同程度的融合，阴道口狭窄，故往往需在青春发育以后，必要时在婚前进行阴道成形扩张术。

　　5.性激素　　20、22碳链酶缺陷、3β羟类固醇脱氢酶缺陷及17α羟化酶缺陷者至青春期均应补充有关性激素。

　　6.辅助治疗　　由于生长过速，常伴有软骨病，应补充钙剂及维生素D。高血压型服用激素后血压降至正常，但有低钾者应加服氯化钾。感染时激素应加量，并积极控制感染防止扩散。

　　7.产前治疗　　21羟化酶缺陷者，孕母在孕3～10周口服地塞米松0.5mg，每日2～3次，最高量为20μg(kg·d)，可防止女婴外阴畸形，直至分娩时。孕母服药反应：体重增加、血糖升高、库欣病面容及皮肤紫纹等，产后可恢复。

　　8.控制感染：若合并感染时，在上述治疗的同时选用强有力的广谱抗生素。

　　(二)预后

　　1.肾上腺危象 是对生命的惟一威胁，可发生于未经治疗的失盐型婴儿。

　　2.生长的影响 由于在治疗前雄激素分泌增多生长过快，骨成熟提前，使骨骺早闭合，可导致身矮，非失盐型男病儿易延误诊断而致身矮，使用皮质激素过量，也常引起矮小。

　　3.性发育和生育影响 造成性发育和生育影响主要在于治疗的不适当所造成。

　　本病征如能早期予以适当治疗，预后尚好，可有正常的生长发育和生育力。

　　先天性肾上腺皮质增生症是一种因先天性酶缺陷而导致肾上腺皮质功能减退、女性男性化，男性假性性早熟的遗传代谢性疾病。部分患儿在新生儿期如未及时诊断和处理，常因严重脱水、电解质紊乱而死亡。通过新生儿CAH筛查，可早期诊断、早期治疗，避免和减轻该遗传病对患儿所造成的严重危害。目前我国已有国产CAH新生儿筛查试剂盒，使筛查工作得到了更有力的进行。