小儿休克

小儿休克一般治疗

　　一、治疗：

　　1.感染性休克 感染性休克病情变化急骤，应及时施以综合治疗措施，包括复苏抢救、纠正代谢紊乱和脏器功能支持、可能的病因治疗等，以达到纠正异常血流动力学状态、清除感染源的目的。

　　1)扩充血容量：是感染性休克治疗最基本和最有效的措施，以尽可能保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，阻止休克的进展。首批快速扩容以15～20ml/kg计，在1h内快速输入，常选用2∶1溶液、低分子右旋糖酐，也可输血浆或5%白蛋白15ml/kg。继之予继续输液，在快速扩容后6～8h内，以2∶1等张含钠液，按30～50ml/kg继续静脉滴注，并在休克纠正后的24h内，按50～80ml/kg维持，10%葡萄糖与等张含钠溶液之比为3∶1～4∶1。有条件应以CVP指导扩容，注意避免危急状态下高血糖症的加剧。

　　2)血管活性药物：

　　（1）多巴胺(dopamine)：具α、β和多巴胺受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，血压升高，心输出量增加，改善脏器灌注，常用剂量2～2μg/(kg·min)。

　　（2）多巴酚丁胺(dobutamine)：能增强心肌收缩力，提高心输出量，与扩容相结合可改善组织氧利用，通常不升高血压。常用剂量2～20μg/(kg·min)。

　　（3）肾上腺素(epinephrine)：有加强心肌收缩力和升高血压作用，兼具抑制炎症介质释放作用，减轻炎症反应，主要用于严重低血压时。但因会增加代谢率，提高乳酸水平，在感染性休克时不作首选。常用剂量0.1μg/(kg·min)。

　　（4）莨菪类药物：能解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，改善微循环。常用山莨菪碱(654-2)，一般每次0.3～0.5mg/kg;重者可增至0.5～2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟1次，至面色红润、肢暖、血压回升、尿量恢复后减少剂量及延长用药间隔。阿托品每次0.03～0.06mg/kg，用法同上。注意血容量的补充。

　　（5）纳洛酮(naloxone)：为内啡肽拮抗剂，能逆转低血压，改善意识状态，其临床疗效有待进一步评价。剂量为0.1mg/kg静脉注射，15～30min后可重复，也可于首剂后以0.1mg/(kg·h)连续静脉滴注。

　　3)纠正酸中毒：休克时因组织缺血缺氧，多发生代谢性酸中毒，但治疗关键是改善组织器官的有效灌注。有成人研究资料显示，危重病人用碳酸氢钠纠正酸中毒并不改善血流动力学状况或增加心血管系统对儿茶酚胺的反应性。碳酸氢钠的使用须结合临床情况慎重考虑。对病情重、已有器官受累或年龄较小的婴儿，宜选用1.4%碳酸氢钠等渗溶液。不主张大剂量快速静脉滴注。新生儿复苏抢救仅在pH低于7.1和肺灌注和功能足以排出CO2时使用碳酸氢钠。

　　4)肾上腺皮质激素：皮质激素在感染性休克治疗中的作用及是否常规应用仍有争议。近期在儿科的一项前瞻性观察研究结果发现，半数以上感染性休克患儿存在肾上腺功能不全。据此，可考虑对感染性休克患儿测定血浆肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素水平，若激素水平低下，则予小剂量氢化可的松(25～50mg)以0.18mg/(kg·h)的速度持续滴注。对临床表现较为严重的感染性休克，可使用氢化可的松，一般主张早期、足量、短程的原则。

　　5)控制感染：尽早使用抗生素是全身性感染和感染性休克的重要治疗措施。病原菌未明确前，宜选用2种以上广谱抗生素联合应用，以兼顾革兰阴性和革兰阳性细菌，一旦病原菌明确，则选用敏感抗生素。当肾功能不全时，要慎用有肾毒性的抗生素，如必须使用，应减少剂量，调整给药间隔时间。鉴于抗生素杀灭细菌，菌体破坏刺激炎症介质释放，可能加重病情，有学者主张使用激素或非激素类抗炎药物，以减轻这类炎症反应。

　　6)体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)：严重感染性休克合并MOF时，心、肺功能较差。当常规疗法效果不佳时，可使用ECMO，能改善组织氧供，降低病死率。

　　7)血液滤过(hemofiltration)：通过体外循环装置中的细菌筛和碳吸附作用，清除细菌、毒素和大量炎症介质，改善循环并减轻器官损害。

　　8)免疫疗法(immunotherapy)：近年来，已先后有抗内毒素抗体、抗白介素抗体、抗肿瘤坏死因子抗体等问世，但临床应用效果有待进一步研究。

　　9)重要脏器功能维护：

　　（1）肺：积极供氧，纠正低氧血症，必要时予持续正压给氧、呼气末正压呼吸、气管插管机械通气。危重者，可予以肺表面活性物质。

　　（2）心脏：由于心肌损害及心肌抑制因子等作用，影响心肌收缩力，易引起心力衰竭，常用洋地黄类药物控制。

　　（3）脑：发生脑水肿时，颅内压增高，可选用20%甘露醇，剂量为0.5～1g/kg，也可与甘油果糖交替使用。

　　10)营养支持：是危重患者康复的重要条件，常用静脉营养。除用葡萄糖溶液供应热卡外，尚有：①氨基酸注射液，新生儿2～2.5g/kg，婴儿2.5～3.0g/kg，年长儿1.5～2.5g/kg;②脂肪乳剂，第1天5～10ml/kg，以后每天增加5ml/kg，最大量新生儿40ml/(kg·d)，年长儿20ml/(kg·d)。

　　2.过敏性休克 立即去除可能引起过敏的原因;静脉滴注肾上腺素0.01～0.03mg/kg，必要时1～2h后重复;静脉滴注或推注肾上腺皮质激素：地塞米松0.1～0.25mg/kg或氢化可的松8～10mg/kg加于10%葡萄糖20～40ml中;保持呼吸道通畅;余同感染性休克。

　　3.低血容量性休克 若系大量失血所致，如肺咯血、消化道出血、外伤等，应及时止血，予神经垂体素、西咪替丁(甲氰咪胍)、氨基己酸等，必要时外科手术治疗。积极补充血容量，中度以上失血者(血红蛋白降至70～100g/L)，应予输血。

　　4.心源性休克 积极治疗原发疾病，余基本原则同感染性休克，需注意：

　　1)莨菪类药物不宜首选，以免增加心肌氧耗。

　　2)常合并心力衰竭，应予洋地黄制剂。

　　3)依血流动力学特点，可使用硝酸甘油、酚妥拉明和硝普钠等扩血管药物。

　　4)输液量及速度应予控制，一般每天<50ml/kg。

　　5.神经源性休克 积极去除病因、止痛;立即皮下或肌内注射肾上腺素0.01～0.03mg/kg，必要时10～15min后重复使用;余参见感染性休克。

　　二、预后：

　　休克是儿科领域常见的危急重症，病死率高。能争分夺秒正确抢救，阻断休克病理过程的恶性循环，常可获得救治的成功。