小儿神经源性膀胱

　　一、发病原因

　 　1.分类方法

在泌尿外科疾病中，神经源性膀胱是分类方法最多，也是最复杂和概念最混淆的一种疾病，迄今为止还没有一种分类能将神经源性膀胱的解剖、生理、病理和症状特点结合统一， 都不能满足临床预后与治疗的需要。现有的分类基本归纳如下：

　　(1)以神经的病变部位分类：

第一种是以神经的病变部位为分类基础，其代表为Bors-Coman分类法，根据脊髓损伤的部位将神经源性膀胱分为上运动神经元型(骶上型)、下运动神经元型(骶下型)以及混合型。

　　(2)以膀胱功能变化分类：

第二种以膀胱功能变化为基础，如Wein分类法，根据膀胱排空功能将神经源性膀胱分为贮尿障碍和排空障碍，该方法的优点是较适用于临床应用。

　　(3)以尿流动力学分类：

目前，为实用起见，根据膀胱储尿与排空，有无感觉，盆腔底的阻力以及有无非抑制性逼尿肌收缩而分为两类：

　　①有多量残余尿，合并泌尿系症状及并发症。

　　②无残余尿，也不能潴尿，即尿失禁。

　　后者约占神经性膀胱病例的1/3。根据尿流动力学进行分类也越来越受到关注和应用，它在评价膀胱逼尿肌和尿道括约肌情况的同时可综合考虑其相互关系，将膀胱和尿道分为正常、亢进、无反射三类的同时，又分为膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调、不协调两种情况。

　　2.病因

小儿神经性膀胱常见的原因是：

　　(1)髓脊膜膨出：

近来由于患髓脊膜膨出的小孩存活者增多，因之神经源性膀胱的治疗更为重要。

　　(2)骶椎发育不良：

常见骶椎部分缺损，在婴儿早期就有神经源性膀胱。脊髓先天性异常多合并肢体的运动和感觉障碍。

　　(3)脊髓肿瘤：

小儿脊髓肿瘤虽罕见，但患神经母细胞瘤发生硬膜外转移，出现脊髓压迫，此时神经源性膀胱并不少见。

　　(4)椎体骨髓炎：

虽不常见，但可发生硬膜外脓肿，压迫脊髓，产生神经源性膀胱。多有先驱感染，发热，全身症状及神经根痛。虽然出现神经源性膀胱时，骨质可以正常，但不久即出现骨质破坏。

　　(5)外伤：

小儿罕见脊柱骨折所致截瘫，处理与成人相同。广泛骨盆骨折有时可合并神经源性膀胱。做肛门直肠畸形或巨结肠手术时可损伤膀胱的神经，故手术操作应尽量贴近肠管，如Duhamel及Soave设计的手术可减少神经损伤。此外，切除新生儿或婴儿骶尾部畸胎瘤也可产生神经源性膀胱。

　　(6)感染：

偶见麻疹脑炎或脊髓灰质炎后合并神经源性膀胱，横断性脊髓炎多为病毒感染可发生暂时性神经源性膀胱，预后良好，但须短期膀胱引流。

　　(7)隐性神经源性膀胱：

除膀胱症状外，无其他神经症状。

　　二、发病机制

　　1.逼尿肌反射亢进合并尿道括约肌协同失调

这类病变的共同特点是：有逼尿肌反射亢进的表现，排尿时可有逼尿肌收缩，但尿道括约肌[内和(或)外]不能协调性的松弛，甚至反而加强收缩。见于骶髓上神经病变患者。可有3种情况：

　　(1)逼尿肌反射亢进合并尿道外括约肌协同失调。

　　(2)逼尿肌反射亢进合并尿道内括约肌协同失调。

　　(3)逼尿肌反射亢进合并尿道外和内括约肌协同失调。

　　2.逼尿肌无反射合并尿道括约肌失弛缓

这类病变的共同特点是：有逼尿肌无反射的表现，排尿时无逼尿肌收缩，尿道括约肌[内和(或)外]不能协调性的松弛，甚至反而加强收缩。与逼尿肌反射亢进不同，因排尿时无逼尿肌收缩，故不称为协同失调，而称为失弛缓。见于骶髓或骶髓传出神经病变患者。可有3种情况：

　　(1)逼尿肌无反射合并尿道外括约肌失弛缓。

　　(2)逼尿肌无反射合并尿道内括约肌失弛缓。

　　(3)逼尿肌无反射合并尿道外和内括约肌失弛缓。

　　3.尿道外括约肌去神经

这是逼尿肌无反射中的一种。