小儿尿崩症

　　对尿崩症者应积极寻找病因、观察是否存在垂体其他激素缺乏。

　　1.血管加压素不适当分泌综合征(syndrome of inapproprite antidiuretic hormone，SIADH) SIADH在儿童常是医源性的。有些由于输液不当，输入低张液过多。SIADH可发生于颅内病变如脑膜炎，脑肿瘤，头部创伤等。儿童结核性脑膜炎是可出现AVP分泌增多伴低钠血症，预示病情严重和预后不良。当下丘脑和垂体术后的第二期可出现AVP分泌增多。儿童用dDAVP治疗中枢性尿崩症或遗尿时药物过量亦可发生。其他较少见的原因可见于肺部疾患，肺阻塞疾病，机械高压通气和一些药物如卡吗西平及化疗药物。

　　SIADH的主要临床表现为中枢神经系统症状，如呕吐，头疼等，早期开始可有疲乏。主要由于肾水重吸收过多引起水潴留，体液容量过大，水中毒和低钠血症，血浆渗透压降低，同时排出高渗性尿和尿排钠增多。当SIADH是慢性发生低血钠时多无明显症状，血Na<120mmol/L。如果不适当的输入低张液使血钠较快的低于130mOsm/kg时，会发生惊厥和昏迷，特别小年龄儿童，患儿肾功能正常。

　　2.肾性尿崩症 肾性尿崩症是由于AVP抵抗，有遗传性和获得性，遗传性患病较少而病情较重，且儿童比成人多见。

　　(1)先天性X连锁肾性尿崩症：为显性遗传，多为男孩发病。本病为AVP V2受体基因突变。V2受体是在肾脏激活腺苷环化酶，其受体的缺陷为G蛋白-α单位的异常。由于AVP抵抗肾脏产生大量低渗性尿液，尿渗透压常在50～100mOsm/kg。本病常在出生后断奶时发生症状，有明显的多饮多尿，渴感难以满足，出现发热，呕吐和脱水，常容易误诊为感染。患儿宁愿饮水不肯吃高热量固体食物。如未能及时诊断和治疗，患儿出现生长障碍。喂水不足经常反复发生脱水，引起不同程度的智能落后。X线颅骨片常可见到额叶及基底节钙化。发生钙化的原因除与严重脱水有关外，还可能由于AVP抵抗，血中AVP浓度增高，AVP的V1和V3受体正常，通过一些独特的作用引起脑钙化。较大儿童因夜间尿多而自动减少食物的摄入，导致营养不良引起生长障碍。另外由于长期大量饮水和排出大量尿液，可发生不明显的肾盂及输尿管积水和膀胱扩张。

　　(2)先天性常染色体隐性遗传肾性尿崩症：本病为肾小管上皮细胞主管水通道的蛋白质中aquaporin-2基因突变。这种突变损伤管腔膜对水的渗透性，使肾小管内的滤过液不能重吸收，引起多尿。曾报告一例aquapolin-2突变患者尿中aquaporin-2增多。测尿中aquaporin-2可用于与中枢性尿崩症的鉴别。

　　(3)获得性尿崩症：比较常见，多是由于锂或四环素影响AVP刺激cAMP的作用，接受锂治疗者约50%可损伤尿浓缩功能，10%～20%发展为临床尿崩症，并常伴有肾小球滤过率减低。锂可能损伤AVP刺激腺苷环化酶产生，使aquaporin基因mRAN在肾集合管的表达，产生多尿。

　　四环素用于治疗使肾小管上皮细胞水转运功能被抑制。其他多囊肾，镰状细胞病也损伤肾浓缩功能。蛋白质和钠摄入减少亦可引起肾髓质张力减低发生尿崩症。

　　3.精神性烦渴症与CDI的临床特点

　　(1)精神性烦渴症：以女性多见，常有精神因素。尿量多变，夜尿增多不如白昼。可伴其他神经官能症主诉。长期强迫水化可使肾皮-髓质的渗量梯度被洗脱，ADH作用于肾小管后虽然水通道开放，但肾间质内无高渗状态存在，水不能吸收，尿液依然浓缩障碍，造成鉴别诊断上的困难。

　　(2)CDI：是指下丘脑或(和)垂体病变引起ADH分泌释放不足，临床特征是在有多尿多饮的同时，生理性ADH分泌刺激因子不能引起适当的ADH分泌与释放。

　　鉴别诊断步骤

　　(1)测定血浆渗量和(或)血钠浓度：在自由摄水情况下测定基础血浆渗量和(或)血清钠离子浓度，如果分别大于295mOsm/(kg·H2O)或143mmol/L，可排除精神性烦渴症，诊断过程直接进入第(3)步，以区别诊断CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高时，测定血清钠浓度更为准确。

　　(2)夺水试验：基础血浆渗量和钠浓度不增高者，先进行夺水试验，如果在体重下降5%，血浆渗量和血清钠浓度升高到295mOsm/(kg·H2O)或143mmoL/L、尿液浓缩，则精神性烦渴症诊断成立;如血、渗量和血清钠浓度不能达到上述标准，尿液不能浓缩，诊断程序进入第(3)步。

　　(3)注射ADH水剂：0.01U/kg，在2h内每30分钟留尿1次。如果最高尿渗量比试验前增加50%以上，则CDI诊断成立;如果达不到上述标准，再给予0.05U/kg ADH水剂，以区别部分性与完全性NDI。

　　(4)测定ADH、血浆及尿渗量：如夺水试验引起尿液浓缩，则精神性烦渴症、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。这时必须在夺水试验结束时,测定血浆ADH水平、血浆渗量及尿渗量，并与血清ADH-血清渗量或血清ADH-尿渗量关系曲线对照，前者有助于区别精神性烦渴症与CDI;后者有助于区别部分性与完全性NDI。如果血清渗量尚不足以区别正常与异常ADH反应[>295mOsm/(kg·H2O)]，则以0.1mg/(kg·min)速度滴注3%氯化钠2h，重复测定血浆渗量与ADH水平。禁水试验诊断尿崩症时，有25%左右的患者仍不能明确诊断。鉴别诊断的难点在精神性烦渴症与部分性CDI的区别。单次血清ADH测定不能完全区分上述两种情况。

　　(5)1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素试验：如果测定血清ADH有困难，患者住院试验性给予1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25?g，每12小时1次，疗程为2天，密切观察病情变化。如多尿多饮纠正，且不发生低钠血症，CDI诊断成立。如果多尿好转，多饮无变化，或发生水中毒的表现，极有可能是精神性烦渴症，立即停止上述治疗，测定ADH，明确诊断。如果ADH治疗后多尿和多饮都不改善，则为NDI。在某些患者更大剂量的ADH治疗可以区别完全性与不完全性NDI。

　　(6)测定尿AQP2：Kanno等研究了测定尿液中AQP2对NDI诊断的意义。结果显示AQP2的可溶性成分及结合成分都可在尿中测定。正常人从禁水状态转为水负荷后，尿中AQP2显著下降，给予去氨基加压素后，尿AQP2显著增加。CDI患者给予ADH后的反应与正常人相同，但NDI患者则没有这种反应。所以他们认为，尿AQP2测定可用于诊断肾脏对ADH的反应性。值得注意的是，有时精神性烦渴症、CDI及NDI可以并存，这增加了鉴别诊断的复杂性。Posner等报道1例锂盐引起NDI的患者伴发一过性CDI。Sone等报道1例50岁的患者，精神性烦渴症引起肾脏皮质-髓质渗量梯度洗脱，并发一过性NDI。