小儿尿崩症

　　(一)发病原因

　　引起尿崩症的病因较多，一般分为原发性尿崩症、继发性尿崩症及遗传性尿崩症三种，临床上按发病部位可分为中枢性尿崩症及肾性尿崩症两大类。

　　1. 中枢性尿崩症(ADH缺乏性尿崩症) 中枢性尿崩症由ADH缺乏引起，下丘脑及垂体任何部位的病变均可引起尿崩症，其中因下丘脑视上核与室旁核内神经元发育不良或退行性病变引起的最多见，在以往报道中约占50%。有一些中枢性尿崩症实际上是继发于颅内肿瘤(intracranial tumor)，往往先有尿崩症，多年后才出现肿瘤症状，所以必须高度警惕，定期做头颅影像学检查。

　　2.遗传性(家族性)尿崩症较少见，仅占1%左右，一般是常染色体显性遗传，有人认为是产生ADH的细胞数减少乃至缺如所致。在中枢性尿崩症中有一部分是由于颅内各种病变所致，如肿瘤(多见颅咽管瘤和松果体瘤，约占70%)、肉芽肿、炎症、颅脑外伤、脑血管病变、手术或头颅放疗等均可引起尿崩症。其中由肿瘤引起的在小儿至少占30%。新生儿期的低氧血症、缺血缺氧性脑病可在儿童期发生尿崩症。

　　3.肾源性尿崩症 肾源性尿崩症是一种遗传性疾病，为X伴性隐性遗传，少数为常染色体显性遗传。由于中枢分泌的ADH无生物活性或ADH受体异常，ADH不能与肾小管受体结合或肾小管本身缺陷等，所致远端肾小管对ADH的敏感性低下或抵抗而产生尿崩症。该型也可由于各种疾病如肾盂肾炎、肾小管酸中毒、肾小管坏死、肾脏移植与氮质血症等损害肾小管所致。

　　小儿尿崩症(DI)是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，主要表现为多饮、多尿、和排出低比重尿。主要有以下几种发病原因：

　　1，器质性：任何侵犯下丘脑、垂体柄或垂体后叶的病变都可发生尿崩症状。

　　(1)肿瘤：约1/3以上患儿可证实系颅内肿瘤所致，常见有：颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等。

　　(2)损伤：如颅脑外伤(特别是颅底骨折)、手术损伤(尤其下丘脑或垂体部位手术)、产伤等。

　　(3)感染：少数患儿是由于颅内感染、弓形体病和放线菌病等所致。

　　(4)其他：如Langerhan细胞组织细胞增生症或白血病时的细胞浸润等。

　　2，特发性：系因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致，多数为散发，部分患儿与自身免疫反应有关。

　　3，家族性：极少数是由于编码AVP的基因或运载蛋白Ⅱ的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。

　　(二)发病机制

　　由下丘脑视上核与室旁核内神经元细胞合成9肽ADH，以神经分泌颗粒的形式沿轴突向下移行至神经垂体储存。正常人ADH在深夜和早晨分泌增加，午后较低。ADH每天分泌量为20～100µU/ml。ADH分泌主要受细胞外液的渗透压和血容量变化影响。正常人尿液渗透压在50～1200mmol/L，人体通过ADH的分泌保持血浆渗透压在280～290mmol/L。正常人在脱水时，血浆渗透压升高，血容量下降，前者刺激位于视上核的渗透压感受器，使ADH分泌增加，尿量减少，后者则引起下丘脑渴感中枢兴奋，饮水量增加，使血浆渗透压恢复到正常状态。反之，体内水分过多时，血浆渗透压下降，血容量增加，ADH的分泌和口渴中枢的兴奋性均受到抑制，尿量增多，饮水停止，血浆渗透压恢复到正常。尿崩症者，由于ADH的分泌不足或肾小管对ADH不反应，水分不能再吸收，因而大量排尿，口渴，兴奋口渴中枢，大量饮水，使血浆渗透压基本上能保持在正常渗透压的高限，多数尿崩症病人血浆渗透压略高于正常人。对于口渴中枢不成熟的早产儿、新生儿、婴幼儿虽大量排尿，但不能多饮，则出现持续性高钠血症，造成高渗脱水。

　　1.遗传性肾性尿崩症 远端肾小管和集合管对ADH不敏感，或可能由于肾小管上皮细胞内产生cAMP不足或cAMP作用于管腔侧胞膜致水通透性功能障碍。本病发病与两种基因突变有关：

　　(1)加压素2型受体(vasopressin type-2 receptor，V2R)基因突变：一种是V2R基因突变(性连锁隐性遗传)，该基因位于X染色体q27-28，已经发现了60多种变异方式，突变后的V2R不能与ADH结合，腺苷酸环化酶也不能激活(受体后信息传递障碍)。90%的先天性NDI患者与该基因突变有关。

　　(2)水通道-2(aquaporin-2，AQP2)基因突变：另一种是AQP2基因突变，为常染色体显性或隐性遗传，编码基因位于常染色体12q13。AQP2受到ADH两种方式的调节：首先ADH激发含有AQP2的细胞质小囊泡向主细胞顶膜易位，继而ADH长时相作用，使集合管AQP2的表达增加。10%先天性NDI与AQP2基因突变有关。

　　2.继发性肾性尿崩症 是因为原发病破坏了肾髓质的高渗状态，使肾小管浓缩功能障碍。