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个体化血糖管理可按不同病情分层
核心提示：美国内分泌学会2012年《非重诊患者住院高血糖管理》建议针对那些血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者，可以设定更低的血糖控制范围。
- 童南伟 内分泌代谢科科室副主任
- 查看名医介绍收起名医介绍四川大学华西医院
糖尿病患者在患病后如果想很好的控制糖尿病病情，在此后的生活和治疗中，做的最多的事情是控制血糖。因为血糖高或低了，都不是什么好事，说糖尿病是个难缠的“主”一点都不夸张。很多人往往认为糖尿病是以血糖升高为主的疾病，血糖低一点总比高一点好。其实这种认识并不正确，低血糖比高血糖更可怕。高血糖的危害以年计算，低血糖的危害则以分钟计算。
高血糖和低血糖这哥俩性格迥异。高血糖是个慢性子，能够打持久战，一点一点地伤害你，暂时不影响生命。高血糖对人体的危害一般要经过几年，甚至十几年的时间，所以它的危害性是以年来计算的。而低血糖是个急性子，如果不及时“修理”它，则可能在很短的时间内“摧残”你，脑组织损伤要是超过6小时就根本不能恢复，时间再长一些，就会导致死亡。即便在深度昏迷时抢救过来，最后也会变成傻瓜或是植物人。所以低血糖的危害性要以分钟来计算。
糖尿病患者血糖管理要个体化
对此，在中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议上，四川大学华西医院内分泌代谢科主任童南伟表示，根据我国成人住院患者情况，糖尿病患者血糖管理要个体化，血糖目标可按不同病情分层如下：
1.非妊娠、非手术住院患者
（1）新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者
受经及水平、营养状况、环境污染等因素影响，糖尿病发病有年轻化的趋势，尤其30—50岁的新诊断糖尿病患者数量快速增加。这些患者大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病，预期寿命长。
美国内分泌学会2012年《非重诊患者住院高血糖管理》建议针对那些血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者，可以设定更低的血糖控制范围。
（2）低血糖高危人群
最新的meta分析研究结果显示：与常规治疗组相比，强化血糖控制组在降低感染率方面较常规治疗组有明显改善，但低血糖风险有增高趋势。
低血糖会直接造成相应的严重临床后果，而且频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的积极性。因此，低血糖高危人群住院期间的血糖管理目标建议采用宽松标准，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol\L。
2.ICU患者
ICU患者无论是否诊断为糖尿病，高血糖均是死亡和并发症的风险指标，但降糖治疗的干预试验结论并未证明此观点。2009年《住院患者血糖管理共识》中对十项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总，发现仅在一项以SICU患者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处，更多的临床数据并不支持这一结论，反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险。
针对ICU尤其是MICU患者，合理的血糖控制必须既能避免高血糖带来的种种风险，又不增加低血糖的风险。建议ICU患者血糖控制范围7.8—11.1mmol\L。
3.围手术期高血糖患者
资料显示，约25%的糖尿病患者会接受如：清创、截肢、白内障摘除等手术。随着糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加，而糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险。另一方面，无论有无糖尿病、禁食、麻醉和手术创伤本身也可造成围手术期血糖急剧升高，造成糖尿病患者血糖危象的风险增加；非糖尿病患者，大型手术带来的代谢应激则可能导致应激性高血糖。总之，无论是否患有糖尿病，严重的围手术期高血糖使死亡和感染机会增加，且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生也增加，应采取相应的干预措施。
英国NHS指南认为，择期手术术前糖化蛋白＜8.5%；术后血糖＜12mmol\L即可，甚至短时间＜15mmol\L也可接受。
4.妊娠高血糖患者
妊娠高血糖患者包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病（指妊娠期血糖升高且达到糖尿病诊断标准）和妊娠糖尿病三种情况。
对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖，加强血糖监测，在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能维持在正常范围，糖化蛋白控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下，如8%以上则不建议妊娠。因此，建议糖尿病计划妊娠期间空腹血糖控制在3.9—6.5mmmol\L，餐后血糖在8.5mmmol\L以下。
因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形，但严重低血糖也可能影响胎儿大脑发育。怀孕期间，对于糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为：空腹血糖3.9—5.5mmmol\L，餐后峰值5.4—7.1mmmol\L，平均血糖值≤6.1mmmol\L。
