祝之明：积极慎重地探索糖尿病减重多学科合作模式

祝之明 高血压内分泌科主任医师

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名医介绍：主任医师，擅长：高血压发病机制的研究及其防治；高血压治疗和靶器官损害的检测等，获*科技及医疗成果二等奖4项，98年被总后评为“科技新星”，99年获国务院“政府特殊津贴”，2000年被评阅为总后科技银星。发表专业论著50余篇(国外30余篇)。

　　以往，体重指数（BMI）作为能否糖尿病手术治疗的先决条件。但许多糖尿病患者在BMI不很高、胰岛功能不差时，就存在多重心血管代谢危险因素和并发症，因限于BMI，失去了最佳手术时机。

　　第三军医大学全军高血压代谢病中心主任祝之明指出，我国糖尿病人群多伴有腹型肥胖与多重心血管危险因素，除了BMI外，还要纳入腹型肥胖标准作为手术适应症，“糖尿病的代谢手术治疗虽有一定的局限，但更有光明的临床发展前景及重大科学研究价值，应持积极慎重的态度，探索互利共赢的多学科合作模式。”

　　BMI是糖尿病手术的先决条件？

　　现有的糖尿病手术指征主要依据1991年美国发表的《重度肥胖手术的专家共识》，其中体重指数（BMI）作为是否手术的先决条件。祝之明指出，代谢手术的效益是体重非依赖的，而且该共识主要针对开腹手术，并未考虑微创腹腔镜手术的发展与应用。许多糖尿病患者在BMI不很高、胰岛功能不差时，就存在多重心血管代谢危险因素和并发症，因限于BMI，失去了最佳手术时机。

　　IDF2011年关于手术治疗肥胖2型糖尿病的声明指出，减重手术适合经药物治疗血糖未能达标的肥胖2型糖尿病患者，尤其存在严重伴发疾病者。BMI超过35kg/m2的糖尿病人，治疗应选择手术；BMI30-35kg/m2、经优化药物治疗血糖控制仍不满意的糖尿病人，手术治疗应作为替代治疗选择，尤其存在严重心血管疾病危险因素患者。亚洲及其他高风险人群，BMI切点可下调2.5kg/m2。

　　代谢手术缓解糖尿病与体重无关

　　据了解，我国糖尿病人群的平均BMI仅为25kg/m2，但多伴有腹型肥胖与多重心血管危险因素。而我国指南对低BMI糖尿病患者代谢手术的建议是，BMI25-28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有额外2条代谢综合征组分，手术要严格按研究方案进行。

　　中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南除了提出BMI作为手术适应证外，也纳入腹型肥胖标准（腰围），建议酌情提高手术推荐等级。2008年一项临床证据显示，2型糖尿病人无论BMI超过35kg/m2还是低于35kg/m2，接受代谢手术同样获益。

　　祝之明分析认为，代谢手术缓解糖尿病与体重无关。2005年一项研究显示，肥胖糖尿病患者术后一周以内血糖即恢复正常，而明显的体重减轻大多在1个月以后发生。即使肥胖糖尿病人单纯减轻体重，也并不能使血糖恢复正常。

　　2012年另一项研究指出，相当一部分患者术后胰岛功能有明显改善，胰岛素敏感性增加。而胰岛素抵抗在术后早期并无明显变化，甚至有研究发现用链脲佐菌素损毁胰腺β细胞造成1型糖尿病模型后，代谢手术仍能发挥降糖作用，这强烈提示代谢手术启动了体内胰岛素非依赖的降糖机制。

　　积极探讨糖尿病减重多学科合作模式

　　术前评估、手术指征、术式选择、术后管理、种族和个体化差异等都会影响代谢手术的疗效。现有代谢手术治疗模式有两种，一种是以外科为核心、内科配合的模式，一种是内科主导的多学科分工协作模式。

　　糖尿病代谢手术该由谁主导呢？祝之明认为，当下糖尿病代谢手术治疗要深入探讨以下几个问题。如何有效施行内科主导的多学科协作，进一步提高手术疗效，改善远期预后；如何慎审开展临床研究，拓展代谢手术指征；2型糖尿病的手术时机是什么，及早抑或出现并发症后；如何科学评估疗效及综合效益；代谢手术全面改善多重疾病的机制是什么。

　　祝之明指出，糖尿病的代谢手术治疗虽有一定的局限，但更有光明的临床发展前景及重大科学研究价值。应该持积极慎重的态度，探索互利共赢的多学科合作模式，促进代谢手术的发展与推广，“要依据中国糖尿病的发病特征，另辟蹊径，在他人研究的基础上，揭示手术控制糖尿病的新机制，真正实现在糖尿病领域中有中国的证据、实践及发现。”