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祝之明:积极慎重地探索糖尿病减重多学科合作模式

2016-03-0739健康网
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核心提示:现有代谢手术治疗模式有两种,一种是以外科为核心、内科配合的模式,一种是内科主导的多学科分工协作模式。祝之明认为,糖尿病的代谢手术治疗虽有一定的局限,但更有光明的临床发展前景及重大科学研究价值,应持积极慎重的态度,探索互利共赢的多学科合作模式。

祝之明 高血压内分泌科主任医师
查看名医介绍收起名医介绍重庆市大坪医院
名医介绍:主任医师,擅长:高血压发病机制的研究及其防治;高血压治疗和靶器官损害的检测等,获军队科技及医疗成果二等奖4项,98年被总后评为“科技新星”,99年获国务院“政府特殊津贴”,2000年被评阅为总后科技银星。发表专业论著50余篇(国外30余篇)。

  以往,体重指数(BMI)作为能否糖尿病手术治疗的先决条件。但许多糖尿病患者在BMI不很高、胰岛功能不差时,就存在多重心血管代谢危险因素和并发症,因限于BMI,失去了最佳手术时机。

  第三军医大学全军高血压代谢病中心主任祝之明指出,我国糖尿病人群多伴有腹型肥胖与多重心血管危险因素,除了BMI外,还要纳入腹型肥胖标准作为手术适应症,“糖尿病的代谢手术治疗虽有一定的局限,但更有光明的临床发展前景及重大科学研究价值,应持积极慎重的态度,探索互利共赢的多学科合作模式。”

  

祝之明

 

  BMI是糖尿病手术的先决条件?

  现有的糖尿病手术指征主要依据1991年美国发表的《重度肥胖手术的专家共识》,其中体重指数(BMI)作为是否手术的先决条件。祝之明指出,代谢手术的效益是体重非依赖的,而且该共识主要针对开腹手术,并未考虑微创腹腔镜手术的发展与应用。许多糖尿病患者在BMI不很高、胰岛功能不差时,就存在多重心血管代谢危险因素和并发症,因限于BMI,失去了最佳手术时机。

  IDF2011年关于手术治疗肥胖2型糖尿病的声明指出,减重手术适合经药物治疗血糖未能达标的肥胖2型糖尿病患者,尤其存在严重伴发疾病者。BMI超过35kg/m2的糖尿病人,治疗应选择手术;BMI30-35kg/m2、经优化药物治疗血糖控制仍不满意的糖尿病人,手术治疗应作为替代治疗选择,尤其存在严重心血管疾病危险因素患者。亚洲及其他高风险人群,BMI切点可下调2.5kg/m2。

  代谢手术缓解糖尿病与体重无关

  据了解,我国糖尿病人群的平均BMI仅为25kg/m2,但多伴有腹型肥胖与多重心血管危险因素。而我国指南对低BMI糖尿病患者代谢手术的建议是,BMI25-28kg/m2,如果合并2型糖尿病,并有向心性肥胖,且至少有额外2条代谢综合征组分,手术要严格按研究方案进行。

  中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南除了提出BMI作为手术适应证外,也纳入腹型肥胖标准(腰围),建议酌情提高手术推荐等级。2008年一项临床证据显示,2型糖尿病人无论BMI超过35kg/m2还是低于35kg/m2,接受代谢手术同样获益。

  祝之明分析认为,代谢手术缓解糖尿病与体重无关。2005年一项研究显示,肥胖糖尿病患者术后一周以内血糖即恢复正常,而明显的体重减轻大多在1个月以后发生。即使肥胖糖尿病人单纯减轻体重,也并不能使血糖恢复正常。

  2012年另一项研究指出,相当一部分患者术后胰岛功能有明显改善,胰岛素敏感性增加。而胰岛素抵抗在术后早期并无明显变化,甚至有研究发现用链脲佐菌素损毁胰腺β细胞造成1型糖尿病模型后,代谢手术仍能发挥降糖作用,这强烈提示代谢手术启动了体内胰岛素非依赖的降糖机制。

  积极探讨糖尿病减重多学科合作模式

  术前评估、手术指征、术式选择、术后管理、种族和个体化差异等都会影响代谢手术的疗效。现有代谢手术治疗模式有两种,一种是以外科为核心、内科配合的模式,一种是内科主导的多学科分工协作模式。

  糖尿病代谢手术该由谁主导呢?祝之明认为,当下糖尿病代谢手术治疗要深入探讨以下几个问题。如何有效施行内科主导的多学科协作,进一步提高手术疗效,改善远期预后;如何慎审开展临床研究,拓展代谢手术指征;2型糖尿病的手术时机是什么,及早抑或出现并发症后;如何科学评估疗效及综合效益;代谢手术全面改善多重疾病的机制是什么。

  祝之明指出,糖尿病的代谢手术治疗虽有一定的局限,但更有光明的临床发展前景及重大科学研究价值。应该持积极慎重的态度,探索互利共赢的多学科合作模式,促进代谢手术的发展与推广,“要依据中国糖尿病的发病特征,另辟蹊径,在他人研究的基础上,揭示手术控制糖尿病的新机制,真正实现在糖尿病领域中有中国的证据、实践及发现。”

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