特发性脊柱侧凸

　特发性脊柱侧凸检查

　　术前常规检查血常规、尿常规、肌酐、尿素氮、血糖等。X线检查是脊柱侧凸必不可少的常规检查，一般能区别侧凸的分类、分型、凸度、脊柱旋转度、可代偿程度及柔软性，常包括站立位的脊柱全长正侧位片，仰卧位的正位、左右侧屈位片，牵引位片。

　　1.脊柱侧凸的X线检查

　　(1)直立位全脊柱正、侧位像：

直立位全脊柱正、侧位像是诊断的最基本手段。X线影像需包括整个脊柱。照X线片时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位，这样才能反映脊柱侧凸的真实情况。

　　(2)脊柱弯曲像：

脊柱弯曲(bending)像包括仰卧位和卧位弯曲像等，目前以仰卧位弯曲像应用最多，主要用于：

　　①评价腰弯的椎间隙的活动度。

　　②确定下固定椎。

　　③预测脊柱的柔韧度。

　　但是，仰卧位弯曲像预测脊柱柔韧度的效果较差，原因在于：脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行，术中使用肌肉松弛药，消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用;后路矫形手术过程中，需剥离两侧的椎旁肌，在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用;bending像需要患者的主动配合，其影响因素较多，患者的年龄、文化程度等都可能影响这种检查的效果，尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者，其可信度不高。

　　(3)悬吊牵引像：

　　①悬吊牵引(traction)像的作用：

　　A.可以提供脊柱侧凸牵引复位的全貌。

　　B.适用于神经肌肉功能有损害的患者。

　　C.适用于评价躯干偏移和上胸弯。

　　D.可以估计下固定椎水平。

　　②注意事项：在检查前，应仔细询问每一个患者是否合并有颈椎疾患。

　　③禁忌证：对老年人或骨质疏松患者反映其柔软性。

　　(4)支点弯曲像：

支点弯曲像(fulcrum bending radiograph)是使患者侧卧在塑料圆筒上，圆筒置于胸弯顶椎对应的肋骨上。操作要求为：

　　①完全侧位。

　　②选择合适尺寸的圆筒(圆筒直径分别为14cm、17cm、21cm)，使肩部离开床面。

　　支点弯曲像的特点：易于操作，弯曲力量为被动力量，重复性好，能真实反映侧弯的僵硬程度，预测侧弯的矫正度数，也可以用于确定某些病例是否需要前路松解术;支点弯曲像对僵硬的侧弯患者更为有效。

　　(5)斜位像：

用于检查脊柱融合的情况。腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。

　　(6)Ferguson像：

Ferguson像用于检查腰骶关节连接处。为了消除腰前凸，男性球管向头侧倾斜30度，女性倾斜35度，这样可得出真正的正位腰骶关节像。

　　(7)Stagnara像：

Stagnara像用于严重脊柱侧凸患者(大于100度)，尤其是伴有后凸、椎体旋转者，普通X线像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转患者，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面，球管与片匣垂直。

　　(8)断层像：

断层像用于检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。

　　(9)切位像：

患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。

　　(10)脊髓造影：

非常规应用。指征是先天性脊柱侧凸或脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变，X线像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症，以及计划切除半椎体或拟做半椎体楔形切除时，以了解脊髓受压情况。

　　(11)CT和MRI检查：

对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要，但价格昂贵，不宜做常规检查。

　　2.脊柱侧凸的X线测量

　　(1)X线片的阅片要点：

　　①端椎：脊柱侧凸的弯曲中最头端和尾端的椎体。

　　②顶椎：弯曲中畸形最严重、偏离垂线最远的椎体。

　　③主侧弯(原发侧弯)：是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。

　　④次侧弯(代偿性侧弯或继发性侧弯)：是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性的也可以是非结构性的，位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有3个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，有4个弯曲时，中间两个为双主侧弯。

　　(2)脊柱侧凸弯度测量：

　　①Cobb法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb角。

　　②Ferguson法：很少用，有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画两条线，其交角即为侧弯角。

　　(3)脊柱侧凸旋转度的测定：

通常采用Nash-Moe法：根据正位X线片上椎弓根的位置，将其分为5度。

　　Ⅰ度：椎弓根对称。

　　Ⅱ度：凸侧椎弓根移向中线，但未超过第1格，凹侧椎弓根变小。

　　Ⅲ度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失。

　　Ⅳ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失。

　　V度：凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧。

　　X线评估参数：摄片后标记顶椎、上端椎下端椎、顶椎偏距、骶骨中心垂线(CSVL)等。

　　3.脊柱侧凸成熟度的鉴定

成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要。必须根据生理年龄、实际年龄及骨龄来全面评估，主要包括以下几方面：

　　(1)第二性征：

男童的声音改变，女孩的月经初潮，以及乳房和阴毛的发育等。

　　(2)骨龄：

　　①手腕部骨龄：对20岁以下的患者可以摄手腕部X线片，根据Greulich和Pyle的标准测定骨龄。

　　②髂棘骨骺移动(excursion of iliac apophyses)：Risser将髂棘分为4等份，骨化由髂前上棘向髂后上棘移动，骨骺移动25%为Ⅰ度，50%为Ⅱ度，75%为Ⅲ度，移动到髂后上棘为Ⅳ度。骨骺与髂骨融合为V度。

　　③椎体骺环发育：侧位X线片上骨骺环与椎体融合说明脊柱停止生长，为骨成熟的重要指征。

　　4.脊柱侧凸的肺功能检查

肺功能实验分为4组：静止肺容量;动态肺容量;肺泡通气量;放射性氙的研究。脊柱侧凸的患者常规使用前3种实验。

　　静止肺活量包括肺总量、肺活量和残气量。肺活量用预测正常值的百分比来表示。80%～100%为肺活量正常，60%～80%为轻度限制，40%～60%为中度限制，低于40%为严重限制。

　　动态肺活量中最重要的是第1秒肺活量(FEV1)，将其与总的肺活量比较，正常值为80%。

　　脊柱侧凸患者的肺总量和肺活量减少，而残气量多正常，除非到晚期。肺活量的减少与侧弯的严重程度相关。

　　5.X线检查不能直接提示脊髓异常

进一步的影像学检查要求对椎管内容物、脊柱周围软组织作出评价，以发现可能存在的脊髓异常。MRI出现前，脊髓造影、CT、CT脊髓造影是评价脊髓和周围软组织的较好方法。MRI出现后，由于其具有无创、无放射性、软组织对比度高的优点，逐渐替代了脊髓造影、CT、CT脊髓造影。在脊髓畸形的诊断上，MRI有优越的软组织对比度，能够直接显示全部脊髓和椎管，且能提供多平面影像。下面简要介绍特发性侧凸常见的脊髓异常如脊髓空洞、Chiari畸形的MRI表现。